2022-05-22-新冠肺炎口服治療藥物PAXLOVID臨床經驗研討會-重點摘錄

大會主持人：
邱泰源理事長         中華民國醫師公會全國聯合會
黃振國副理事長     台灣家庭醫學醫學會
綜合討論：
黃振國副理事長     台灣家庭醫學醫學會

壹、Paxlovid 處方經驗分享，黃景泰　醫師（林口長庚醫院內科部感染醫學科）
　　講義(請參看附件檔案)
貳、高風險病人COVID-19口服抗病毒藥物治療與處置－Paxlovid 藥物交互作用及處置，盛望徽　醫師（臺大醫院感染科）
　　講義(請參看附件檔案) 
參、綜合討論Panel disscusion　
黃景泰醫師　林口長庚感染科
盛望徽醫師　臺大醫院感染科
陳宗家醫師　部立台中醫院感染科
陳文鍾醫師　臺大醫院心臟內科
廖士程醫師　臺大醫院精神醫學部
黃薇嘉醫師　臺大醫院精神醫學部

Question 1-8
 
1、請問目前Paxlovid實際臨床的效果如何? 病人的癒後反應 ?
◆越早使用越有效，以客觀確診日起算5日內，如果無法很精準的以主觀發病症狀日起也勉強可以計算。
◆ 第一線基層醫師應儘快讓有臨床需要及高危險族群服用，經專業評估後並記錄病歷開立處方使用，利遠遠大於弊。
◆目前研討會中已有使用經驗之醫院皆表示療效良好。
◆ Paxlovid可減少90%住院/死亡（目前研究顯示Remdesivir只能減少50%。Molnupiravir只能減少30%）。
◆ 專家提到的交互作用，如果列為絕對禁忌，就應該停用。
補充
◆ 嚴重肝功能不全（Child C）不建議用Paxlovid → 改用Molnupiravir。(肝硬化可用，但ChildC禁用 。ChildB可用，且不需減量。)
◆ 腎功能：eGFR<30不建議用Paxlovid（改用Molnupiravir）。eGFR 30-60則減量Paxlovid，改成1# Nirmatrelvir + 1# Ritonavir就好 (原先是2+1)，一樣BID吃。(eGFR大於60，（2+1）bid 5天 /       介於30一60，（1+1）bid 5天/   eGFR小於30，禁用。)
◆ 懷孕者不可用Molnupiravir（Paxlovid則需充分解釋同意後使用）。
◆ 使用Paxlovid條件：發病5天內、12歲以上且體重大於40kg。
◆ 副作用：味覺改變最常見、其次是腹瀉。
 
2、請問腦中風、曾心肌梗塞或剛放心臟支架的用藥如何取捨？例如Plavix的使用，該如何調整？
◆ 禁用的就暫停用，其餘有交互作用的藥就監測血壓，大部分專家提議減半給藥。
◆ 絕對不能吃Paxlovid：使用Amiodarone、Rifampin、Tegretol、phenobarbital、phenytoin者。
◆ Amiodarone的問題在於半衰期太長。
◆ Paxlovid會讓plavix效果下降（若6個月內心導管，建議改aspirin）（若長期吃plavix的則可以繼續吃）
◆ Statin類：開始使用Paxlovid時需停止，完成治療的3-5天後可重新開始吃。
◆ Paxlovid可減少90%住院/死亡（Remdesivir只能減少50%。Molnupiravir只能減少30%）
◆ 輕症確定不建議使用systemic steroid和Hydroquinine（Ivermectin有爭議，但偏向不建議）
◆Erythromycin是禁忌。Azithromycin 未列入但要等同考量。
◆ 疑似或確診者先判斷是否重症（SpO2<95、喘、BP比平時少30），而不是先考慮給Paxlovid
◆ 藥物建議順序：Paxlovid → Remdesivir(IV/住院打) → Molnupiravir。
 
3、鈣離子阻斷劑的血壓藥要改用其他藥物還是減量使用呢？改用其他藥物，在處方上不能跟口服藥併單。
◆ 禁用的就暫停用，其餘有交互作用的藥就監測血壓，大部分專家提議減半給藥。
◆ 血壓藥CCB、alpha-blocker、ACEI/ARB中的Diovan：吃Paxlovid期間注意有無低血壓。（利尿劑、beta-blocker、ACEI/ARB中的其他，則不影響）
◆ 所有心率不整藥都不建議用Paxlovid（只有beta-blocker可以用）。
◆ 不能與Viagra併用。
有關 Paxlaovid 和心血管用藥交互作用之建議         臺大醫院心臟內科 陳文鍾醫師補充
一、高血壓用藥:
A. 可使用 thiazide , loop diuretics 等利尿劑。
B. 可使用 B-blocker。
C. 可使用 ACEI/ARB,但 valsartan 藥物濃度可上升。
D. CCB 和α-blocker 會增加藥物濃度, 宜劑量減半, Lercanidipine 暫
不建議使用。
二、冠心病用藥:
A. B-bloker, 不須減藥，如前述。
B. CCB, 宜減半劑量，如前述。
C. Nitrate, 藥效會降低，但無妨，可繼續使用。
D. 不建議使用 ranolazine。
三、抗血小板用藥
A. Prasugrel, aspirin, 不受影響。
B. Clopidogrel會減少active metabolite, 致效果降低。
C. Ticagrel會增加血中濃度，導致bleeding增加。
D.Acute coronary syndrome :
i. 小於3個月，建議改用其他抗病毒藥物或使用 asprin+prasugruel。
ii.大於3個月，建議改用其他抗病毒藥物或僅使用asprin or 單用prasugruel，或減半劑量之ticagrel。
四、降膽固醇藥物:
i. Ezetimibe , fluvastatin , pitavastatin, pravastatin 可繼續使用。
ii. 不建議使用 lovastatin, simvastatin。
iii. Atorvastatin, rosuvastatin 建議減量使用 10mg 劑量。
五、 Oral anticoagulant:
A. 急性 pulmonary embolism 或 deep vein thrombosis 建議改用，
heparin or low molecular weight heparin。
B. Atrial fibrillation :
i. Warfarin 可用，但須密切監測 INR，paxlovid 可能上升或下降 INR。
ii. NOAC:
1. 不可用 rivaroxaban
2. 若腎功能正常可用 dabigatran 110mg bid, 若 eGFR 30-50, 可用 dabigatran 75mg bid。
3. Apixaban 若原為 5mg bid ,則改為 2.5mg bid ,若原為 2.5mg bid, 建議改藥。
4. Edoxaban 建議改用 30mg qd, 或減半使用。
六、心律不整用藥 :
A.β-bloker, 不受影響。
B. Digoxin,Lidocaine 須減半劑量。
C. 其他 class I 或 class III 心律不整藥物皆不建議使用。
D. 鈣離子阻斷劑，減半劑量使用。
E. 不建議使用 ivabradin。
七、PDE-5 inhibitor 如 silderafil, tadalafil, vardenafil :
A. For pulmonary artery hypertension 不建議使用，或建議使用其他抗病毒藥 物。
B. For erectile dysfunction 減半劑量使用。
 
4、抗憂鬱藥物或精神藥物，是否可以考量病人實際情況先停藥，口服藥療程結束後再恢復？精神科專家們是否有任何指引或建議呢?
◆Trazodone及Valium禁用，憂鬱症患者停用幾天應無大礙，若非用藥不可，找其他可用藥物。

 
5、食物會有交互作用嗎？健康保健食品如中藥、天然活性物、發酵製品是否需停用？
◆ Paxlovid/Molnupiravir無食物方面禁忌（建議吃Paxlovid期間停用保健食品或中草藥）。
◆ Paxlovid不能磨粉（Molnupiravir可以打開灌NG）。
◆ Molnupiravir沒有任何藥物交互作用。
 
6、清冠一號，或者是甘草止咳水之類的止咳藥水可以跟Paxlovid併用嗎？
◆ Paxlovid不能與清冠一號併用，萬一已經先吃了清冠一號，則請病患停清冠一號後，立刻接上Paxlovid沒關係。
◆ 如果是吃甘草止咳藥水(brown mixture)，建議改用別種止咳藥，或減少甘草藥水量。
◆最好停用中草藥，含甘草、黃耆成分也不宜併用。
 
7、癲癇病患若原本使用Tegretol有什麼建議替代藥物嗎？基層醫療常見的XANAX(贊安諾)這類鎮靜安眠藥，可以正常使用嗎?
◆ Depakin可以與Paxlovid一起吃（雖然其他抗癲癇藥幾乎都不行）
◆ 美國建議Quetiapine減成1/6劑量，若已經很低量可考慮先減半並監測副作用（歐洲建議停用Quetiapine）
◆ Clarithromycin/Erythromycin不要用。
◆ 抗黴菌藥Griseofulvin可以吃、但Itraconazole考慮減量（不超過200mg/天）。
 
8、請問專家們，若目前輕症居多，還有需要積極使用抗病毒藥物治療嗎?
◆ 勿以為重症比例只有0.05%（幾天前只有0.03%），忽視高風險染疫輕症族群，一定要積極即早給藥，尤其社經弱勢者更必須重視（因為其往往沒有積極求醫）。
◆ 家庭醫學學會黃副理事長請中央儘快放寬快篩陽認定資格，以利基層即早開立Paxlovid，減少高危險族群進展成中重症甚至死亡的案例。
 
附註補充
1：輕症（且無慢性病）且很少吸菸或早已戒菸者，不建議使用（非必要）。
2：輕症，且無適應症（指表格所列諸病），但若持續心搏過速（會議中舉例：像心跳大於130／min，持續了快一天），這時候，還是要給予，這時考慮運用吸菸條件。
3：磨粉可：考量效果比較為89%VS30%，即使磨粉稍減損，還是可用。黃教授舉例思考萬一99歲有Gastrostomy老父染疫，也要將Paxlovid磨粉服用。
 
肆、常用參考資料
◆ 用Paxlovid要先check藥物交互作用及禁忌，維護病人權益。
(1)網站查詢：https://www.covid19-druginteractions.org/checker
(2)參考台灣感染症醫學會整理的「新冠肺炎口服抗病毒藥物交互作用管理建議」：111.6.15
http://www.idsroc.org.tw/news/news_info.asp?news_type=4&id=786
 

整理：李祥和常務副秘書長  2022/5/24