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居家失能個案家庭醫師照護方案簡介
依據長期照顧服務法第8條第3項「接受醫事照護之長照服務者，應經醫師出具意見書」，而衛福部為因應急速老化中的高齡社會，積極建構社區照護網絡，以個案為中心，整合醫療、長照服務的跨專業合作，根據該部長照服務發展獎助作業要點第3點「政策性獎助計畫:為本部各單位及所屬機關推動長期照顧重要政策所訂定之計畫」、醫療事業發展獎勵辦法第2條第1項第6款「重要慢性疾病防治醫療品質之提升」擬定『居家失能個案家庭醫師照護方案』計畫，並於108年7月19日公告實施本計畫最重要的精神是落實社區照護、以個案為中心、做健康管理、延緩失能，降低高齡造成的社會負擔。計畫的重點內容如下：
一、為慢性病失能老人安置家庭醫師
108年符合本案給付對象為第2-8級之失能而有醫療照護需求者約230,000名，推估所需醫師人數共1,163人，這是指每位醫師收滿200位失能長者，但實際操作可能需要更多基層醫師投入。派案的原則是由各縣市政府長照中心針對符合資格個案，依照個案的意願及社區環境條件而指派給已經與長照中心簽訂計畫合約基層院所為主。
二、為收案失能老人做居家訪視
由於面對的是失能老人疾病管理，同時也是醫療長照整的一個 啟端評估，性質上也是一種家庭醫師居家醫療行為，所以要求收案後應於7天(工作天) 進行第一次家訪，開立醫師意見書；若為「銜接長照2.0出院準備友善醫院獎勵計畫」及「復能多元服務試辦計畫」之個案，則不受該日 數之限制，最遲應於照專複評後7日內 開立醫師意見書。爾後每6個月需重新做居家訪視評估，開立醫師意見書。醫師意見書1年2次，均須進行家訪。
三、為失能老人做健康及慢性病管理
建立長期照顧與醫療照護整合網絡服務，促進健康延緩失能是本計畫最重要的宗旨，參與本計畫需配置個管師協助醫師進行個案管理，管理內容包括：健康及慢性病管理與諮詢、宣導及推動ACP及AD、視需要與長照個案管理人員聯繫、適時將個案轉介醫療及長照服務。每月至少需有1次服務；服務方式包括家訪、電訪及遠距視訊等方式，至少每4個月需有1次家訪。服務須留有紀錄，應每月於照顧管理資訊平台(長照司的網路平台)填寫個案管理紀錄摘要，詳細記錄由特約單位保存備查。每名醫師搭配1至數名護理師(個案管理師)，可由特約機構自聘或以報備支援之方式與居家護理所合作。每名個管師個案上限200。
四、為失能老人出具長照醫師意見書
醫療、長照是失能老人照護的兩大面向，缺一不可，個案經由家庭醫師作完整評估後，提出醫師意見書做為各方的溝通橋樑，為照專製作照顧方案的依據，對於以個案為中心的整合，落實社區安全照護會有更清晰的方向。
五、完成ACP&AD，另外補助1,500元
這個計劃要從社區開始，基層醫療的積極參與是本計畫能否成功的要件，本案若能推行成功，對於即將在2026年進入超高齡社會的台灣會是一個很大的基礎建設。要如何開始呢?
一、簽約為本計畫合約單位
即日起可與各縣市長照中心提出特約申請，成為長期照顧服務提供者(特約單位)。
二、具備下列資格
1.醫師應依「長期照顧服務人員訓練認證繼續教育及登錄辦法」進行認證、繼續教育及登錄。
2.Level 1(長照學習平台https://ltc-learning.org/mooc/index.php)
3.預立醫療照護諮商人員資格(醫師四小時課程)
4.醫師意見書及各館平台課程(四小時)
三、參加社區醫療群或居家醫療照護整合群
如前所述，這是整合醫療、長照服務的計畫，更是失能老人的健康疾病管理，本質上已經融合了健康管理與居家訪視，更需要跨團隊、跨職等的合作，而以基層醫療為主幹的這兩個計畫符合這種精神，所以參加醫師被要求6個月內要加入社區醫療群或居家醫療照護整合團隊。社區醫療群每年初可以申請新組團隊或參加現有團隊，有5-10家診所的限制，而居家醫療群隨時可以申請加入，也沒有家數限制，所以可以就近找到現居家醫療群加入並向健保署申報通過即可完成。
全聯會邱理事長有鑒於計畫的重要性，已經擬定由全聯會統一籌劃本案所需要的醫師認證課程，方便基層醫師快速取得資格，並鼓勵大家積極有效地投入本案，家庭醫學會也會全力協助會員執行國家的重大醫療政策。
相對於『健保署的居家醫療照護整合方案』，我們更應主動參與衛福部的『居家失能個案家庭醫師照護方案』，這個方案是希望2-8級的失能老人都能有家庭醫師做健康照護、慢性病管理，並透家庭醫師的專業，連結長照服務，延緩失能，降低社會負擔。這個計畫要求醫師每半年訪視一次，並填寫醫師意見書(長照基金支付)，並由個管師每個月電話訪問關懷，及4個月家訪。以更積極的態度來照顧失能長者，除了醫師意見書以及完成ACP&AD外，沒有藥物整合的問題，他所支付的費用由長照基金及醫發基金，不在健保總額內。這個方案7/16號公告了，全聯會、家庭醫學會及各醫師公會理事長可以全力關注議題，讓他成功，本方案比較沒有強制整合的壓力，醫病關係不會那麼緊張，待雙方建立良好信任後，視其必要性再收為『健保署的居家醫療照護整合方案』，藥物整合自然水到渠成。
王維昌醫師整理