有些時候我會感到沮喪。當病患期望太高；團隊成員為我做得只有更多沒有減少；學生和學員打亂了平常的工作流程；醫療照護制度和官僚體制處處阻撓；一個任務未完，又要跳到另一個工作，阻礙了計畫既有的執行步調；有太多的事情需要做，但又缺少時間以及資源。

這是另我懷疑自己選擇職業的智慧的罕見時刻。與其身為一位家庭醫師，身為一位律師是否會更好一些？當一位農夫是否會更滿足？做搖滾明星是否會更快樂？然後，在那漫長的一天的結束，電話的鈴聲打破了我的反思。啊！又一次被打擾！

來電者開頭就說：「他非常的痛苦，我們能為他做什麼嗎？」，她並沒有先對這通深夜打來的電話表達抱歉，她並沒有說明為何打電話給我而不是打給值班醫師的理由，她甚至沒有表明自己或「他」是誰，她假設我應該知道的。

她認為我應該知道「他」最近被診斷患有肺癌合併骨轉移，使他相當痛苦。她認為我應該知道「他」以前總是在她焦慮的時刻能讓她安心，而現在的他正需要幫助，她認為我應該知道他的疼痛增加了她精神上的苦痛，她認為我應該知道.......沒錯！我知道。

我知道我沒有如魔術般的答案，我只能耐心地回答她每個問題，我只能試著解釋他的症狀和痛苦的理由，我只能對如何調整疼痛與焦慮的治療提出建議。我只能給予一個希望，就是我們能讓他的疼痛得到控制，並期待未來會更好。

十五分鐘之後，她說了聲再見並掛斷電話。沒有一句「謝謝你的幫忙」、也沒「我很感激有你這位家庭醫師」。是的，我知道，我知道我已經減輕了她和他的痛苦與不適，我知道我給予他們足夠的希望去渡過另一個夜晚，因為我了解他們。

然後，我仔細思考關於家庭醫師的未來，我納悶未來的家庭醫師們是否會尊重和維護這種私人醫師的傳統。一個能夠了解「我們」的人。是社會大眾對我們的了解，我希望他們能知道這種特別的關係所擁有的滿足與治療能力。

最近，我有這個機會讓我的期望接受檢驗，我被邀請在蒙特婁舉行的世界醫學生聯盟(International Federation of Medical Student Associations, IFMSA) 第59屆大會演講。有來自95個國家超過700位學生領袖與會，IFMSA代表120萬名醫學生，其中大約11000名學生積極參與領導、地方計畫、國際間交換學生等事宜。

他們讓我相當忙碌，在48小時內參與六場演講。不過他們讓自己更忙碌，在白天他們參與教育和委員會的會議，傍晚有激烈的政策辯論，還有直到深夜的社交活動。

他們詢問我幾個關於未來、收入、聲望以及家庭醫學學科等等充滿挑戰的棘手問題，他們的問題反映出他們仍然有很多需要學習以及改正的地方，他們的評論也顯示出他們了解的相當多，他們也察覺到驅動著醫學院和健康照護系統的錯誤觀點，他們的共同信念是健康照護能使得這世界變得更美好，他們表達出他們希望有能力去作改變。

最後一件我應該一提的事，IFMSA第一次來找我們，要求學習更多關於家庭醫學的知識，並尋求我們的協助以發展家庭醫學交換學生制度，他們希望能更了解我們。

藉著我們的教育工作小組的規劃，Wonca即將和IFMSA合作來建立全世界關於家庭醫學與基層醫療的醫學生交換制度，IFMSA對於交換學生這方面已經有相當多成功的經驗，包括他們已經和國際婦產科聯盟(FIGO) 發展出對婦產科交換學生的正式課程。

我敦促你們對醫學生們提供協助，作為這群交換學生們的指導者，以及良師益友，分享你的智慧和熱情，你能協助養成更多明日的家庭醫師，當你為他們做得夠多，未來他們也將為你做得更多。他們將再一次讓你看見希望。

Rich Roberts教授

Wonca主席

2010年5月在墨西哥坎昆舉行的上屆Wonca世界理事會裡，特別舉行一場分組討論會議，讓大會成員藉此機會發表對未來基層醫療在全球發展的觀點。這些分組會議已經成為Wonca代表大會裡的一項常規特色，這樣的分組會議也提供機會讓Wonca 的領導人了解關於組織內的一般成員是如何看待Wonca所面臨的重要議題。

         這次在坎昆舉行的分組會議是由Professor Jan De Maeseneer 擔任主席。Jan 在為此分組會議開場時，跟大家介紹「影響健康之社會因素委員會」報告中重點結論的大綱。接著他揭示了整合個人及社區的健康照護的重要性，就如同Chris van Weel，Jan De Maeseneer 以及 Richard Roberts 在刺胳針雜誌(The Lancet )2008年372期第871-2頁 中編者的話所提倡的。他提醒會議中成員減少健康不平等須大家在以下六個關鍵範疇裡展開行動：

1.        讓每個孩童都擁有最好的生命開端。

2.        使每個孩童、年輕人、及成人可以把能力發揮至極限，並且能掌握自己的生命。

3.        創造公平且優質的就業環境

4.        確保健康生活的標準

5.        創造並發展健康且永續的地方與社區

6.        強化疾病預防的角色及影響力

接著Jan 概述2008年全球健康報告書(World Health Report 2008)，當中強調四項改革：包含全球的健康給付改革來確保醫療照護系統能促成健康平等性、社會正義、終結醫療的排除性；使醫療服務更能符合人民需求及期待之改革；改革公衛政策，保障健康社區；及領導階層的改革。

Jan 強調家庭醫學在醫療服務系統改革的重要性。就如同家庭醫學的訓練是「把人放在第一位」。他提醒世界衛生大會會議62.12關於基層醫療的決議案，包括在2009年5月被採納的健康照護系統，首次指出家庭醫學是跨領域的基層醫療照護系統中重要的科別。

接著他對大會成員強調於2010年刺胳針雜誌2010年375期第1588~9頁）「編輯的話」中提出， Wonca世界會員大會將標誌著一個重大改變---- 家庭醫師從在社區中單打獨鬥，依個別病患需求提供醫療服務，轉變成團隊合作式的醫療服務，將焦點放在社區的整體醫療需求，並且和其他社區健康照護工作者一同努力，整合個人及社區的健康照護。

Jan 強調只有透過基層醫療照護體系的大力改革才能使全球達到醫療平等性的目標，以人為中心的醫療，使人人享有以人為中心的醫療照護，使每個住民都能享有健康社區。

在主席結束他的報告之後，大會成員們以基層醫療的未來為主題，再分成四組來討論四個子題。分組討論之後，Jan再將各組的討論做了以下總結：

1. 全球涵蓋及改善基層醫療照護的可近性

與會者認為家庭醫師應致力於一個具有可利用性、可近性、可接受性、民眾負擔得起的基層醫療照護系統。這意味著部份負擔應該要有所限制甚至廢止。如果可以，在執業層面應該要建立病人名單系統或在區域層面建立以地域定義的目標群體。與會者認為向社區伸延是去發掘疾病易感受群最重要的策略。這個策略應該是普世的，尤其要注意『符合比例的普世性』(proportionate universalism)。

行動方案包括不同的層次。微觀層次: 基層醫療單位，包括家庭醫師，應該要在對的崗位上，包括鄉間，偏遠地區，或者小城鎮；中間層次: 建立支援基層醫療體系的支持架構，如問題導向的醫療網絡；宏觀層次: 在國家健康照護系統中，應提供基層醫療足夠的經費。

人才流失的問題也被許多與會者提出。人才從基層醫療流失到專科，次專科醫師(第二級及第三級照顧); 從鄉村地區流失到都會區; 從平行的基層醫療照護到垂直的疾病導向體系; 以及國際性的人才流失。最後，與會者強調Wonca應要發表政策聲明，闡述需要更多的人力資源以改善醫療的可近性；闡明國家健康照護中基層醫療系統整合的重要性；以證據明示對於家庭醫學及基層醫療的大力投資，的確能改進品質並且減少醫療支出。

照片圖說: Francine Lemire（前排中間者），與大會其他成員一同聆聽工作小組的回饋。Dr. Lemire 稍後當選為Wonca 的不分區執行委員。

2. 以人為中心的基層照護

與會者認為家庭醫學是重視「人」的科別，而且家庭醫學的重要特色是對改變病患的期望感興趣。家庭醫師以身-心-社會-環境的整合性照護應用在醫病互相合作的關係架構中,並且強調增進民眾健康照護能力。家庭醫師將臨床照護理念由「問題導向照護模式」轉變成「病人導向照護模式」。

有越來越多的家庭醫師在是以團隊合作的模式來照護民眾，包括其他的醫療工作者以及中階照護工作者。特別是慢性疾病照護方面，照護計畫應該要經過病人同意，且是基於「實證」的。不僅是醫學上的實證，還包括對於社會文化背景的考量。

我們需要有以基層醫療研究為基礎來制定的基層照護指引。與會者對於WHO在世界衛生大會62.12決議案中，明確指出家庭醫學在基*層醫療系統之專業地位表達感謝。

3. 個人與群眾健康照護的整合

與會者指出當家庭醫師在照護個別病患，在日常照護中收集資訊，使家庭醫師有能力協助社區診斷，找尋社區的健康需求。因此，在個人導向與社區導向照護是一個相輔相成的角色。(譯者註：原文當中的complimentary 應該是complementary之誤寫) 結合社區民眾與相關人士，對處理社會不平等導致健康問題的根本原因作出貢獻。

大家還認為使用電子病歷，以國際基層醫療分類第二版(International Classification of Primary Care, ICPC-2)將病患資料作分類與登記是極為重要的。促進醫療品質的指引應該都要包含民眾的觀點。美國推行以「個人為中心之家庭醫學照護」(person-centred medical home)(編者註：medical home的概念就是家庭醫學的核心精神，以字面翻譯恐無法正確表達真正意思) 經驗闡明家庭醫師如何肩負起社會責任。

最後，大家強調需要訓練課程來促進個人與群眾健康照護之更完善的整合。

4. 家庭醫學在基層醫療照護領導之貢獻

與會成員認為需要有來訓練未來領導者的指引。家庭醫師可能要在基層醫療照護團隊中扮演一個重要角色。身為家庭醫師，我們需要有遠見來擔負起社會責任。

領導者的角色包括倡導，特別是替社會上的健康弱勢族群發聲。不同層次的行動需要有一致性的目標：教學與訓練、研究、服務以及社區導向的醫療、政策發展。家庭醫學科以及基層醫療學科的學術成就，對提昇本科的地位與士氣十分重要。Wonca 以及其他基層醫療組織應該以病人以及社會的利益，領導健康照護系統的改革。

會員代表指出Wonca應該與世界衛生組織合作來發展基層醫療並且做出適切的策略性決定。他們認為Wonca有很多機會串連活躍在「教育」、「醫療服務系統」、「政策發展」各領域的組織團體（例如：邁向健康整合網路 the Network: Towards Unity for Health www.the-networktufh.org）。

最後，會員代表認為「世界家醫日」的舉辦可以加強家庭醫學科的形象。

經由分組會議的討論，大會不記名的方式通過一封給聯合國秘書長的計畫案信函。

這封信是強調：家庭醫學對實現聯合國千禧年目標的承諾，家庭醫學在基層醫療的重要角色是達成目標的基石。依據世界衛生組織2008年全球健康報告書(World Health Report 2008)以及2009年世界衛生大會62.12決議案，Wonca大會請求聯合國整合這兩份文件中所闡述的觀點及策略，使世界上的每個家庭都有機會接受到跨科別的基層醫療團隊，包括家庭醫師的照護，以處理他們的健康問題。

Alfred Loh 醫師

WONCA執行長

ceo@wonca.com.sg

第一次當Wonca通訊的編輯，我收到很多舊雨新知鼓勵的訊息。我非常感謝您們的回饋，更希望來日能收到更多大家的意見和消息。

本期有關天災的新聞報導

在我準備本期雜誌的期間，全球各地有不少天災發生。我思索著這些天災對於Wonca 朋友以及各地從事家庭醫學的夥伴有什麼樣意義。當天災發生時，家庭醫師以及基層醫師常會被召集來領導當地社區的救災工作，並且提供許多特別的醫療服務，當這樣的召集來臨時，大部分的醫師都會毫不猶豫地接下工作。

當前最嚴重的災害即是在巴基斯坦的水災，從八月初開始，此大範圍的浩劫已影響了兩千萬的民眾。

在坎昆時，我遇到了研究工作小組召集人Waris Qidwai，他請我幫他照一張好看的相片給Wonca使用。在八月份的 Wonca News 中，我們做了他來自斐濟的錯誤描述，我相信在八月裡有好幾次他一定很希望他是真的在斐濟，因為當時他其實是身在巴基斯坦的Karachi，是此次洪災中嚴重受害的地方。他和另一位來自巴基斯坦Aga Khan 大學的同事一同撰寫了一篇文章描述這場大洪災的所帶來的破壞，Wonca主席為巴基斯坦向世界所作呼籲時也參考這篇文章。另一位來自巴基斯坦的同事Aziz Tank 醫師，我在坎昆時也有遇到他，他同意我將過去這一個月以來，我和他的電子郵件往來，擷取部份刊登在本期的Wonca News 中，在這些書信描述他到災區臨時營地中的醫療單位的情況。

和巴基斯坦一樣，中國大陸部分省市也有豪雨成災、洪水氾濫以及土石流的狀況，當時我正和榮獲「Wonca Five Star Doctor」殊榮的Sonia Roache-Barker醫師聯繫，她告訴我當時在她的國家千里達(Trinidad)及托巴哥(Tobago)共和國也有洪災。雖然洪水氾濫的程度不若巴基斯坦的規模，但是也足以威脅這個小國家。

九月時，我的許多朋友以及基層醫療夥伴在紐西蘭的基督城參加紐西蘭大學所舉辦的研討會，凌晨四點半基督城剛好有規模達7.1級的地震發生。只有一家旅館幸運地僅有輕微受損，所有的會員代表都被安置到這間旅館來。不怕死的研討會成員們感到很無聊，他們不希望這次的學習隨著地震而結束了。在地震後的那個早晨，他們在那家未受損的旅館中舉行了一場即席醫學繼續教育會議。

其中的一個與會者Jim Vause醫師，他是Wonca會員，也是Wonca全球家庭醫師網站的前醫學編輯。以「家庭醫師的挑戰」為題發表演說，內容包括許多決策支持工具以及臨床路徑。大約有三十位醫師參加此一會議，包括主辦人Janine Bycroft醫師 以及Wonca直接成員Tane Taylor醫師。堅韌似乎是家庭與基層醫師的特質。

本期內容

本期內容包括Wonca 理事長 Richard Roberts代表Wonca呼籲幫助我們在巴基斯坦夥伴們，及來自這些夥伴的個人觀點。在坎昆，新任理事長發表了他的就職演說，他以他的病人為例重新檢視了3 S 原則：科學(Science)、支持(Support)、與服務(Service)。在的他理事長專欄裡，他再一次思考最近一次與病人的接觸，並且鼓勵我們要延伸觸角到醫學生。Alfred Loh，我們的執行長告訴我們在坎昆舉行的Wonca世界成員大會中，以「基層醫療的未來」為題的分組討論的結論。這次的分組討論是由Jan De Maeseneer 教授所主持，還有Jan談論了關於非洲基層醫療與家庭醫學教育網絡「PRIMAFAMED network」如何和Wonca在非洲進行這樣的工作。

         本期主題還包括在此次坎昆大會中，得到Wonca 系列獎的得主介紹，本期主要介紹「Wonca 院士獎」，十二月的通訊中會專文介紹「五星級醫師獎」以及「Wonca基金會獎」。

      本期的另一個重點是要邀請大家共襄盛舉，一同來參加十二月份在尼泊爾舉行的Wonca南亞地區大會，並且一同研議2013年於布拉格舉行的下屆Wonca世界會議的討論主題以及擬定講者名單。

         本期開始介紹來自Wonca工作小組在坎昆會議討論的更新資訊，包括「研究工作小組」及「家庭醫學品質及安全性工作小組」的報告。

    本期通訊專訪了兩位Wonca地區分會理事長：香港的Donald Li醫師以及來自奈及利亞的Sylvester Osinowo醫師；兩位工作小組召集人：品質與安全性小組的 Daniel Thuraiappah、研究小組的 Waris Qidwai 和 John Beasley。

         我鼓勵大家繼續關注巴基斯坦洪水的災情，並且主動向我們在當地需要協助的Wonca夥伴伸出援手。

Dr Karen M Flegg

Wonca News編輯

PO Box 6023

Griffith ACT 2603 Australia

Fax: +61 2 62 44 41 05

Email: karen.flegg@optusnet.com.au or karen.flegg@anu.edu.au

家庭醫學研究工作小組

Waris Qidwaiu 醫師來自於巴基斯坦喀拉蚩。以下的文章中，他和他在阿卡汗大學的同事Tabinda Ashfaq醫師將共同記述，該國近來大洪水所帶來的破壞。

更多關於阿卡汗大學洪水救援行動的訊息和照片，可在http://www.aku.edu/floodrelief/ 取得。

一直以來，季風總是帶給巴基斯坦喜悅。然而，今年伴隨季風而來的洪水，卻造成巴基斯坦歷史上最嚴重的災害。2010年7月，季風帶來八十年以來最強的豪雨，造成2000人死亡，2000萬人流離失所。約有16萬平方公里的土地(佔巴基斯坦五分之一面積)泡在水裡。災害的嚴重度，甚至比2004年南亞大海嘯、2005年喀什米爾地震、2010年海地大地震合起來的傷害還大。由於豪雨未歇，許多地區依然深陷水中，洪水造成的實際損失目前難以估計。

根據世界衛生組織的消息，一千萬人被迫飲用不乾淨的水。除了食物和避難所不足外，飲水不潔帶來的傳染病也是一大威脅。霍亂和腸胃炎的爆發，使得難民的健康情況迅速惡化。四百萬人食物缺乏，更多人陷在交通無法到達的水鄉澤國中。洪水帶來的災害，讓巴基斯坦岌岌可危的經濟情況雪上加霜。基礎建設、農作物、食物儲存都受到嚴重破壞。經濟損失估計高達4300億美元，其中包含建築物損失40億美金和農作物損失5億美金。

洪水沖走了橋樑、道路、電力系統，摧毀城鄉之間的聯繫，重建估計需要數十億美金。由於許多地區還陷在水中，死亡人數可能持續攀升。某些地區的水深高達5.5公尺，讓人們被迫爬到屋頂避難。受困的民眾藉由空中救援至安全的地方，物資也被空投到迫切需要的地區。災區的醫療設施遭到嚴重破壞，讓當地居民更容易受到傳染病的危害。歹徒則利用混亂的局勢，洗劫被棄置的民家。這讓災民不願意放棄身家財產，離家遷移到安全的地方。

受損最嚴重的農業，將對巴基斯坦的經濟造成長久的影響。洪水和豪雨摧毀70萬英畝的棉花田、各20萬英畝的稻田和甘蔗田、50萬噸的小麥和30萬英畝的動物飼料。農業的巨大損失，造成全國各地的物價上漲。據報導指出，由於產地受洪水影響，洋蔥、馬鈴薯、番茄的價格已經上揚。

在任何天災中，孩童總是最容易受到傷害的一群。可預期在近期內，災區可能會爆發腸胃炎、麻疹、急性呼吸道感染等傳染病。面對這個緊急情況，世界衛生組織正在協助巴基斯坦政府預防任何重大傳染性疫情的爆發。不清潔的死水是滋生病媒蚊的溫床，更會增加瘧疾和登革熱威脅的風險。由於此次洪水帶來乾淨飲水和藥物缺乏，這是致命的結合；上述這些因素加上惡劣的居住環境和食物匱乏，是災區爆發大規模傳染病的警訊。

巴基斯坦政府已經建立許多救助站，提供災民食物、飲水、避難和醫療服務。然而資源依然不足，需要各界和非政府組織的協助。災民急需食物、乾淨飲水、避難所、孩童衣物、醫療服務 (特別是霍亂、傷寒和其他以水為媒介的傳染病如A型E型肝炎)。救援行動讓政府的資金捉襟見肘，巴基斯坦已向世界銀行尋求重建基金援助。醫療工作者應和政府攜手合作，提供災民基本的醫療服務。

洪水對基礎設施造成的嚴重災害，並非巴基斯坦能單獨處理，需要鄰近國家和金援組織的協助。復原需要耗費許多的時間，來重建水壩、橋樑、道路和房屋。

對巴基斯坦政府和醫療工作者而言，目前的洪水帶來極大的挑戰。政府應該訂定合適的災難應變政策與計畫，來面對地區性或全國性的災害(包括瞬間洪水)。

參考資料請至世界家庭醫師組織網站閱讀全文

http://www.globalfamilydoctor.com/index.asp?PageID=11754&utm_source=RSSFeed&utm_medium=RSS&utm_content=GFDNewsFeed 

AZIZ TANK醫師報導 家庭醫師在洪水救難營

Aziz Tank醫師是巴基斯坦家庭醫師協會秘書長，也是巴基斯坦醫學會理事。他在拜訪為災民設立的救難營後，帶來一些照片和訊息。

(照片1)在巴基斯坦提供給災民的臨時帳棚

2010年9月15日

兩天前，我和其他家庭醫師與Tippu Sultan教授(巴基斯坦醫學會理事長)一同拜訪位於Thatta的洪水救難營。這個營地是由巴基斯坦醫學會和巴基斯坦最高法院共同設立的。

我們先前已在Makli Graveyard設立了一個洪水救難營地，這裡是世界上最古老的墓園之一。由於地處山丘高地，人們紛紛跑到這裡來避難。在救援工作開始的前幾天，食物、藥品、水並未受到妥善的分配。這裡有超過五萬頂的帳棚散佈在墓園各地。幾天之後，一切才漸上軌道。

農村的民眾完全不識字，在洪水中失去了牲畜在內的所有財產。由首都喀拉蚩通往Thatta的沿途，佈滿了民眾的帳棚。待洪水消退之後，重建工作將會是首要的問題。我們也在Sujawal建立了一個營地，這個小城浸泡在印度河的洪水中。我們的行動醫療小組提供這些印度河畔的營地醫療救助。

(照片2 & 3) 本身也在洪水中受災的Hotchand醫師，在臨時診所照顧病患

在照片中工作的年輕醫師是Hotchand醫師。這位家庭醫師，他居住的城市同樣深受洪水之苦，自己的診所則被淹沒在5到六呎(約1.5到1.8公尺)深的水中。他是鄉村救難營診所中的得力幫手。

我們帶著由國內、外(美國及英國)的巴基斯坦醫師那裡募得的資源，拜訪了各個救難營。在這張團體照片中，我們造訪其中一處營地，和我站在一起的是Tippu Sultan教授及巴基斯坦家庭醫學會的工作夥伴。

(照片4)Tank 醫師(右二)和Tippu Sultan教授(中)及其他家庭醫師

(照片5)Tank 醫師(右六)和Tippu Sultan教授(右四)及其他家庭醫師

巴基斯坦家庭醫學會在受創嚴重的Sindh省建立了數個救難營地，同時我們也在Khyber Pukhtoon Khawa省受災最嚴重的Nausharo提供援助。我們努力協助災民，特別是深受營養不良、腹瀉、皮膚感染、婦產科問題之苦的孩童、老人及婦女。