基層照護對健康和健康系統的貢獻：
國際間比較
PRIMARY CARE CONTRIBUTIONS TO HEALTH SYSTEMS AND HEALTH: INTERNATIONAL COMPARISONS
(編者按: Dr Barbara Starfield是一位世界知名的健康服務研究專家， 廣泛地寫作和講演關於基層照護對健康系統和健康改善的貢獻。Dr Starfield, Dr Shi 和Dr Macinko 發表了一篇在這個領域的代表性文章，題為"基層照護對健康和健康系統的貢獻" 刊登在Milbank季刊2005年 83卷第3冊，一本在人類健康和衛生政策上高度受尊敬的跨學科期刊)。
經Dr Starfield和Milbank季刊允許，這篇文章的第一段節錄刊登在世界家庭醫師組織新聞的2006年10月號上，內容著重作者所居住的美國的研究。而第二段節錄的重點是在國際間的比較。刊登在Milbank季刊的全文和參考文獻，以及其他的相關資料,可從世界家庭醫師組織全球性資源目錄下載：www.GlobalFamilyDoctor.com 。
研究世界上不同健康系統的特徵十分有用。藉著這些研究，我們能夠評估各種政策對基層照護服務和結果的衝擊。有三項研究，一為使用80年代中期資料和二個使用90年代中期資料。顯示出不但基層照護較佳的國家，才有更好的健康，而且某些政策對建立強大的基層照護系統非常重要。
第一個研究藉由對90年代初期11個工業化國家的國際間比較，檢視基層照護與健康結果的相關性。各個國家的基層照護根據四個主要特徵作評比：基層照護如個人的長期照護、整體性的照護(comprehensiveness of care)、和協調性的照護(coordination of care)，加上二項特質：家庭取向和社區取向。
政策特徵包括：是否公平地分配衛生服務資源（根據不同地區不同的健康需求程度）；由一個公共的負責團體作保證（如政府或由政府監控的保險機構），完全或幾乎完全涵蓋其財務；沒有或很低的醫療服務自付額(co-payments)；非基層醫師所佔的百分比；相對其它專科，基層醫師的專業收入。
第一個重要的發現是，醫療特徵的得分與政策特徵的得分有高度的相關。也就是，基層照護服務的足夠性與政府政策的支持度有關。第二點是那些基層照護得分低的國家，健康結果較差，特別在幼童健康指標呈現出來的，是低出生體重和新生兒後期死亡率(post-neonatal mortality)。
最近一項較大型的研究比較13個國家，使用更多的基層照護、政策特徵和健康結果的指標。在調整收入和抽煙狀況以後，顯示以基層照護為導向的國家，有較好的健康結果。最顯著差異是低出生體重比率和新生兒後期死亡率。基層照護體系較差的國家，主要的健康表現也較差，包括精神健康方面，如自殺所致的潛在壽命損失。基層照護取向對低出生體重所帶來的正面效果，可能反映出基層照護有利於母親懷孕前的健康。對於只存在基層照護得分高的國家，而不存在得分低的國家的基層照護的特色有：基層照護的整合性（也就是基層照護提供服務的範圍廣，轉介至專科醫師少）及以家庭為取向的醫療（由同一基層醫師對所有家庭成員提供服務的程度）。最具一致性的政策特徵為：政府是否公平地分配衛生服務資源、是否由一個政府或被政府控管的公設團體負責醫療保險的財務、與沒有或很低的基層照護自付額。
由更廣泛包括18個工業化國家的時間序列分析中發現，基層照護對健康的貢獻是正面的。基層照護取向愈強的國家（較早之前使用相同的評分系統的國際比較研究），在哮喘和支氣管炎、肺氣腫和肺炎、心血管疾病和心臟病，有較低的所有原因死亡率(all-cause mortality)，所有原因早發性死亡率(all-cause premature mortality)、和原因別早發性死亡率(cause-specific premature mortality)。在控制各種系統特質（國民生產毛額，每1000人口的醫師數，老年人口百分比）和人口特質（包括看門診的平均次數、國民平均收入、酒精消耗量和煙草消耗量）以後，這種關係仍很強烈。分析估計，若增加國家的基層照護得分5分（以20分量尺計算），預計會減少哮喘和支氣管炎的早發性死亡率6.5%；減少心臟病的早發性死亡率15%。
這項研究的資料可以分析探討基層照護隨時間的成長。從70年代到90年代，基層照護平均得分增加將近一分。在70年代表現良好的國家，在隨後十年仍保持良好。當把國家劃分成高得分與低得分兩組(以每十年的平均得分作分界)，沒有一個國家能跨越分組。然而，隨著時間仍有組內的移動。只有一個國家的得分隨時間減少；德國因增加自付額而減少了門診的可近性，因此降低它的整體基層照護得分。
一般而言，政策與基層照護的改善是隨時間作平行的改變。例如，在80年代晚期和90年代初期，西班牙基層照護的改進是由於採用以稅負為基礎的醫療財務系統，改善資金的地區分配和增加家庭醫師，並且藉由發展基層醫療保健中心(primary health care centers)，以改進醫療的整體性、家庭取向、協調性，和健康促進服務。
在巴西二個不同地區的研究,證實了基層照護服務特徵與健康自我評估之間的關係。在Petropolis的研究中, 在調整一些明顯特徵如年齡、是否有慢性病症或最近的病痛、家庭財富、教育程度、或使用哪些醫療設施以後，發現對基層照護有較好的體驗的患者，有較好的健康自我評估。在Porto Alegre研究中，使用父母報告其兒女接受的基層照護的資料，也證實相同結果。
在英國的研究也證實基層醫師的供應和良好的健康之間的關係。在全科醫師較多的區域，15-64歲間的所有原因標準化死亡比率(standardized mortality ratio for all cause mortality)較低 (在英國，小兒科醫師和內科醫師不被列入基層醫師也不具基層醫師的功能)。每10,000人口的全科醫師數目每增加一人(每15-20%的增加量)與大約減少死亡率6%。
在一些健康體系裏，人們在尋找其他方式的醫療服務前(譬如其它類型的醫師)通常會先去找他們的基層醫師。在西班牙，透過對服務的重整，強化了基層照護的效果。在80年代中期成立新的法案，在法案的規定下創立全國性基層照護中心。在10年後藉由審查一些主要死因的死亡率來評估這項改革對健康的衝擊。發現與高血壓和中風相關的死亡率，在最早實施改革的區域下降最多。
在加拿大的一項手術後的照護研究發現，若照護是由基層醫師所提供，發生再發性扁桃腺炎或中耳炎時再轉診到專科醫師，比病人直接去專科醫師就醫的，有較佳的結果。被轉診的孩子發生手術併發症、手術後呼吸系統問題，與手術後中耳炎皆較少。這結果建議專科醫師在基層醫師轉診後才介入會更加適當。
基層照護計畫目標是改善低度開發國家貧窮人口的健康，成功縮短社會上貧富階級的健康差距。一項在墨西哥的配對個案對照研究(matched case- control study)發現，基層照護對減少社會上貧窮區域孩童的死亡勝算比(odds)，有重要的獨立影響力。其過程包括足夠的轉診機制、醫療的連續性(每次就診有相同的醫療提供者)、及於提供基層照護的公共機構就醫。一項在玻利維亞的研究發現，把社會上的落後區域與相似的鄰近區域或整體國家做比較，以社區為基礎的醫療保健服務計劃能減少五歲以下孩童的死亡率。
哥斯大黎加在90年代從社會上最落後的區域開始基層照護改革，顯示基層照護對減少健康差距的重要性。哥斯大黎加的基層照護改革包括：把提供醫療保健的責任從衛生部轉到社會保險基金、增加基層照護設施的數量（特別是在服務不足的區域）和將基層照護重組為「整合性基層照護團隊」(Equipos Basicos de Atencion Integral en Salud; EBAIS)，大約1000個家庭的地區分配一個衛生專業團隊。到1985年，哥斯大黎加人民的預期壽命達到了74歲。嬰兒死亡率從1970年60/1,000活產數改進到19/1,000活產數，其健康水準可與那些較為開發國家比擬。根據該研究，基層健康照護對幼兒死亡率的改善，估計在40% 和75% 之間。基層健康照護改革後，每五年可減少孩童死亡率13%，和減少成人死亡率4%。
其它在開發中國家的研究顯示，基層照護有可觀的潛力去減少因社會經濟不平等所造成的健康差距。在七個非洲國家中，最富裕的20%人口從整體政府開支得到的財政利益是最貧窮的20%人口的三倍(40%對12%)。在基層照護服務方面，政府開支的貧富比率則顯著的較低(23%對15%)。一位權威的國際專家認為「從公平的角度透視，朝基層照護轉變代表走對了方向」。對兒童的可預防之死亡的分析顯示，在42個國家佔全世界90%之兒童死亡中，63%死亡能由基層照護的全面實施來預防。基層照護介入常見疾病的整合照護，處理包括腹瀉、肺炎、痲疹、瘧疾、愛滋病、早產、新生兒破傷風，和新生兒敗血病等問題。
基層照護有利健康的理論基礎
有六個單獨和組合的機制，也許能解釋基層照護對人口健康的好處。
1.增加必要服務的可近性
基層照護是醫療服務的第一個接觸點，能協助需要者進入其他的醫療體系。多數工業化國家都有普遍和公平可近的基層照護服務，有些是直接提供服務，有些是透過就醫的保險給付來確保。
2.更好的照護品質
基層醫師對常見疾病的照護，至少和專科醫師一樣好，甚至在總體品質上要更好。對於較不常見的疾病，有專科醫師做後盾的基層醫師能提供最適當的服務；只有在罕見的情況下，適當的專科醫師照護才變得更重要，因為基層醫師不會有足夠的經驗來維持處理罕見問題的能力。
3.加強預防
有強烈的證據表示，基層照護執行非特定疾病或器官的預防措施，成效最好。這些「一般性」（即沒限制在一種特殊疾病或疾病類型）的措施如餵母乳、不抽菸、使用安全帶、使用煙霧檢測器、運動、和健康飲食。
4.健康問題的早期處理
基層照護好處的另一個機制，是展現在疾病嚴重到要住院或急診前，就已經做了處理。
5.基層照護所累積的貢獻是提供更加適當的照護
基層照護改善罹病率和死亡率的效果，至少有一部分是由於基層照護的焦點是在人而不是在處理疾病。以人為中心的醫療，是醫師照料人的整體健康，而不是只關心特定的疾病；它專注在達到更好的全面性健康，而不只是改善特定情況的過程或結果。
6.基層照護的角色是減少不必要和潛在有害的專科醫療
實際上所有關於專科醫療的研究都認為，在美國增加專科醫師的供應，是無益或不利於健康結果。比起其它工業化國家，美國的專科醫師已經多很多了。有一致性的證據顯示，由基層醫師提供初級醫療（在尋找專科醫師就診前），是和更適當、更有效又更便宜的醫療有關。
至少，基層照護必須被認可是健康服務系統的一個獨特的部分。現在已有更有效的確認方法，可用來評估基層照護的表現和特質；所有關於健康服務的資料收集，至少都應該包括一套這些方法。瞭解民眾的基層照護經驗（而不是或在他們的滿意度之外），包括他們所需要接受的服務範圍對他們的需要而言是否適當，是否能協調和整合他們在別處接受的醫療，是評估健康服務適當性的重要部分。
Barbara Starfield, MD, MPH
bstarfie@jhsph.edu
Leiyu Shi, DrPH, MBA
James Macinko, PhD
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