美國基層醫療對健康體系和健康改善的貢獻
自從研究將基層醫療分類為健康服務的特別部分以來，其對健康促進影響的證據已經累積相當的多。證據顯示，基層醫療在預防疾病和死亡有正面的影響。另外在跨國及國內的研究發現：基層醫療(相較於專科醫療)與民眾健康分布較平均有關。基層醫療改善健康的機制已經明瞭；可以提出遍及主要人口中各次族群的建議，改善健康水準及減少健康體系間差異。
基層醫療這個名詞由來，可回溯到大約在1920年Dawson在英國出版的報告。那份官方報告中的「基層健康照顧中心」意指那個國家的地方醫療服務中心。雖然基層醫療已成為英國和很多國家的健康服務體系的基礎，在美國卻沒有發展出同等的中心。在20世紀前數十年，專科委員會的相繼成立，這代表美國醫師的專科化。1944年GI人權法案支持那些從第二次世界大戰退伍下來的醫師有更進一步的訓練，使醫師專科化更形增加。而這些醫師在大戰前很多原本就是一般開業醫，那時一般開業醫在畢業後除了短暫的實習醫師訓練外，並無另外的訓練。
因專科醫師不成比例的增加，因此擔心會威脅到一般醫師的生存，於是美國的家庭醫師在1950及1960年代和國際間同儕，發展出一套審查新的家庭醫業專科標準。在1970年代，較長的畢業後訓練成為一般科醫師執業準備的一部份。在美國由於對基層醫療專科的認知，促使美國醫學會提出二份報告，這些報告把基層醫療定義為「一個整合性、可近性的健康照顧服務，而這個服務是由有責任感的臨床醫師來提供，包括追蹤絕大部分人的健康照顧需求、和病人發展一持續性的夥伴關係及從事家庭和社區的醫療服務等」。這個定義和世界家庭醫師組織及世界衛生組織所發表的報告相一致，而且已被用來發展測量基層醫療服務四個主要特質的工具：對新的健康需求作第一線的評估、長期個案(非疾病本身)重點照顧、周全性的服務處理大部分的健康服務需求、及當需要尋求其他機構服務時予以協調轉介。基於這四項主要特質的達到程度來評估基層醫療品質的優劣；為了某些目的，服務的家庭和社區取向也包含在內。
基層醫療對健康上的助益研究可以由三類研究來表示：基層醫師之人力供給研究、民眾以基層醫師作為固定醫療提供者的研究、接受高品質基層醫療服務和健康狀態的相關研究。這三種研究證據進一步顯示基層醫療確能改善健康。第一：有較多基層醫師的區域民眾健康情形較好，第二：接受基層醫師照顧的人有較好的健康狀態，第三：基層醫療的特性跟較好的健康狀態有關。
較多的基層醫師和較佳健康間之關聯
這些研究涵括各種健康結果：總體和特殊病因的死亡、低出生體重及自我健康狀態。在控制好一些人口學的特性(如收入、教育和種族分布)之後，檢測基層醫師人力供給與不同地域(如州、國家、首都及非首都)之健康狀況間之關係；利用各種分析方法(如標準迴歸、因徑分析)作人年(橫斷式)和時間(縱向式)分析。
基層醫師的人力供給是以每一萬人有多少基層醫師來測量。在美國，基層醫療醫師包括家庭醫師和一般科醫師、一般內科醫師、與一般小兒科醫師。這三種醫師組成基層醫療人力，而且已經證實在其執業上可提供最高水準的基層醫療特性。
在1990年代早期的研究證實，在控制好社會地域性的差異(老人比率、城市比、教育、收入、無工作、污染)及生活型態(使用安全帶、肥胖、抽菸)等因素，有較高基層醫師比率的州，其健康結果也較好；包括較低的總死亡率，心臟疾病、癌症、中風的死因別死亡率、嬰兒死亡、低出生體重及不良的自我健康狀態。Vogel和Ackerman接著證實提供基層醫師和壽命增加及低出生體重比率降低有關。
另外有研究也檢測在州的層次，基層醫師與專科醫師供給的影響。這些分析發現，基層醫師供給有意義的降低所有死因的死亡率，而提供較多的專科醫師和較高死亡率有關。將基層醫師各個成員分開時(家庭醫師、一般內科醫師和小兒科醫師)，僅有家庭醫師供給與降低死亡率具有意義的相關。
依據民眾與基層醫療機構及提供者之間關係的健康研究
因為基層醫師人數的增加並不意指在那個地區的所有人對基層醫療服務有較高的可近性和接受度。所以在檢測基層醫療與健康結果是否有關聯時，考慮民眾和基層醫療執業者之間的關係或接觸經驗的分析研究是有幫助的。因此，基層醫療對健康影響的第二線證據，就來自有或沒有基層醫師作為固定基層照顧來源的民眾間健康之比較。
一項全國具代表性的調查顯示，在控制最初的健康狀態差異、地域特性、健康保險狀況、健康認知、所報告的診斷和抽菸狀況後，在接受調查的美國成年人，以基層醫師而不是以專科醫師當作固定醫療來源者，有較低的五年死亡率。換言之，以基層醫師作為固定照顧來源的人，不論最初的健康狀況與人口學特性為何，最後都可以獲得較佳的健康。
依據基層醫療特性的健康研究
就如同前言所述，直到最近，基層醫療僅以提供服務的醫師類別來評估：在美國是家庭醫師、一般內科醫師和一般小兒科醫師。在其他大部分的工業國家則是家庭醫師或一般科醫師。最近半世紀對「基層醫療」的名稱有較積極嚴格的評定準則，激勵了評估健康供應特質足夠性的工具與基層醫療定義之發展。這種發展使得對接受較好基層醫療和較佳的健康的關聯性檢測變的可能。
使用這些新方法，一些研究已經發現，基層醫療的特質的足夠性和提供預防服務之間成正相關。在一個俄亥俄州病人的橫斷研究裏，將四項基層醫療特質和提供預防服務作關聯性評估。以分層線性回歸模式控制病人年齡、種族、健康狀況和保險後，每一項基層醫療的特質都和病人接受的最新篩檢服務、預防注射和健康習慣諮詢服務呈現有意義的相關。在另一項研究，當青少年的預防和醫療(指基層醫療)服務有相同來源時，比較可能去接受預防性醫療，也比較少去尋求緊急的醫療服務。
比較那些有較好的基層醫療經驗(以基層醫療健康供應的特性來評估)和缺少基層醫療者的自我健康評估時也發現，基層醫療具有正面的效果。有較好的基層醫療經驗的人與缺少基層醫療者比較。前者超過5%有較少抱怨健康不良，而6%有較少抱怨憂慮。而對那些報告有最好基層醫療經驗的人來說，超過8%有較少抱怨健康不良，且超過10%有較少抱怨憂慮。
總括來說，在美國的這些研究裏，受到較好的基層醫療和大部分的健康研究結果是一致的。基層醫療和健康結果改善有關，包括所有死因、心臟疾病死亡、中風死亡、嬰兒死亡、低出生體重、預期壽命及自我健康狀態評估。這結果也在大部分的癌症死亡研究發現。再者，在接受來自於基層醫療的實際照顧的研究裏，一致發現接受基層醫療照顧對各類健康及健康相關結果有助益。這些結果暗示，在美國每年有127,617人的死亡，可因增加基層醫療醫師的人數來避免。
Barbara Starfield MD, MPH
約翰霍浦金斯大學Bloomberg公共衛生學院
bstarfie@jhsph.edu
Leiyu Shi Drph, MBA
約翰霍浦金斯大學Bloomberg公共衛生學校
James Macinko, PhD
營養食物研究暨公共衛生學系
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