|
慢性蕁麻疹 李俊杰 財團法人奇美醫院家庭醫學科 住院醫師 蘇世斌 財團法人奇美醫院附設台南科學工業園區聯合診所 主任 關鍵字：chronic urticaria, allergy
前言 翻開植物誌，我們將發現我們目前的生活環境中竟然有那麼多的「蕁麻」(Nettle)。 台灣存在的「蕁麻目」「蕁麻科」植物有21屬63種之多，常見的種類如「咬人貓」、「咬人狗」等山區植物。若看「蕁麻目」「桑科」植物，則一般平地常見的榕樹、桑樹、菩提樹等皆是。而會造成皮膚產生蜂螫般疼痛與浮腫的膨疹的植物多為蕁麻科(Urticaceae)，因此碰觸此類植物產生的皮膚變化則被稱之為蕁麻疹。不過，這只是造成蕁麻疹的眾多原因之一。臨床上常見以急性蕁麻疹表現，慢性蕁麻疹則不多見，但其症狀卻嚴重干擾患者的生活。因此本文擬就慢性蕁麻疹部分作一探討。 蕁麻疹的症狀 典型的蕁麻疹症狀為全身散佈，不規則形狀的膨疹，與全身性發癢；或是眼眶周圍、嘴唇、舌咽水腫；於吃到致敏物時可有胃腸道症狀表現包含腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉等。症狀持續時間通常小於24小時，消退後不留下任何痕跡。過敏症狀嚴重者可出現休克，氣喘等致命危險。慢性化患者約佔人口的0.1%-4%，不僅受這些症狀的直接影響，症狀亦間接影響患者的生活作息、工作表現、社交活動等，譬如失眠、注意力不集中、焦躁、與孤立。患者的生活功能大受影響。蕁麻疹與氣喘、過敏性鼻炎、異位性皮膚炎同為IgE相關的過敏反應，但國內對此的研究報告並不多，流行病學資料缺乏，文獻報告以兒童過敏症為多，據估計，與食物相關的異位性皮膚炎與蕁麻疹約佔國內兒童人口的6-7 %。 病理生理反應 蕁麻疹屬於第一型過敏反應(type 1 hypersensitivity)，第一次抗原接觸觸發了B cells與Th2 cells的活化。白細胞介質IL5的分泌活化eosinophils；Plasma cells分泌出的抗體IgE使得mast cells、basophils（mast cells的前身）與eosinophils可藉由其表面的IgE受器與IgE抗體結合而認識抗原。再次抗原入侵則觸動mast cells與eosinophils的立即性反應與後期性反應，分泌出histamine與其他發炎物質，造成組織水腫與其他發炎反應。Histamine亦可促成平滑肌收縮，而造成支氣管痙攣、腹部痙攣。在胃腸道與呼吸道的黏膜下分布有非常多的特異性plasma cells，主要分泌的抗體為IgE。Mast cells的分布則不侷限於黏膜，全身的結締組織都有mast cells的存在。 病因 突發性蕁麻疹患者可藉由檢視最近的生活變化找出過敏原，目前已知突發性發作的常見原因如下：
慢性蕁麻疹患者則不容易找出其過敏原，據估計有75%慢性蕁麻疹的患者(chronic idiopathic urticaria)找不出過敏原。其餘可找出原因者大部分可發現具有physical urticaria的特質。這群人的皮膚可因輕微的皮膚刺激誘發出蕁麻疹的症狀，譬如：皮膚劃紋症(dermatographism)，患者之皮膚可因鈍物的物理刺激，如抓搔，產生明顯的人工膨疹；冷敏感(cold urticaria)，冰敷皮膚可誘發反應；日光敏感(solar urticaria)，於日光曝曬處可見病灶，如頸後；膽鹼性蕁麻疹(cholinergic urticaria)，於興奮時，運動後，高溫環境下可誘發症狀。 系統性血管炎患者因全身性血管發炎，組織液滲出增加，亦可見廣泛發作之膨疹。自體免疫疾病患者，如紅斑性狼瘡，可表現出蕁麻疹樣圓盤紅斑。遺傳性血管性水腫(hereditary angioedema)為體顯性遺傳病，因補體抑制因子遺傳缺陷導致補體系統功能增強，引發血管性水腫。研究報告顯示部分甲狀腺功能障礙患者，主要為Hashimoto's thyroiditis，亦有蕁麻疹的表現。著色性蕁麻疹(cutaneous mastocytosis；Urticaria pigmentosa)患者因皮下mast cells良性增生，當病灶區的皮膚經摩擦後會產生立即性發癢，暗紅色斑丘疹，或水泡。若為全身性mast cells增生(systemic mastocytosis)，可出現全身性症狀，包括：腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉、骨骼肌肉痛、低血壓、甚至休克。幽門螺旋菌(H. pylori)感染與消化性潰瘍的關係已經獲得研究證實，部分研究顯示幽門螺旋菌感染與蕁麻疹發作相關，此部份課題需進一步研究證實。 診斷 診斷慢性蕁麻疹需符合以下條件：幾乎每日發疹，病程時間達6週以上。詳細的病史有助於發現病因。一般先評估physical urticaria，可藉由誘發試驗以玆確認。若無特殊狀況，當physical urticaria已確診時，並不需要進一步檢查。一般性血液生化檢查並不需要，必要時可評估甲狀腺功能與相關抗甲狀腺抗體(thyroid microsomal antibodies)，大部分有甲狀腺自體免疫抗體的慢性蕁麻疹患者，其甲狀腺功能為正常或只有輕微異常。 蕁麻疹發作時其膨疹持續時間通常不超過24小時，若膨疹持續時間超過36小時需作組織切片，藉由病理檢查與血清學檢查以排除發炎性疾病與結締組織疾病。經驗上遺傳性血管性水腫患者只表現血管性水腫的特徵，並不會併發膨疹(hives)。若患者只有血管性水腫的表現時，可以檢查其補體C1與C4的量與功能。17%的患者在sinus films上可發現有鼻竇異常現象，於鼻竇炎治癒後蕁麻疹亦消失。 治療與預後 蕁麻疹的治療首重避開過敏原。慢性蕁麻疹患者其過敏原通常不易發現，故只能症狀治療。1%的menthol親水性乳膏可塗敷於皮膚小範圍病灶。2%的ephedrine水溶液局部噴灑於口咽可改善口咽水腫。 全身性症狀以口服非鎮靜性抗組織胺劑為主，如loratadine、fexofenadine、cetirizine等，對輕度慢性蕁麻疹可有效減輕其症狀，但對於症狀嚴重者，增加劑量可增加效果但並不能等比例增加效果。如選用terfenadine或astemizole則應避開與prepulsid，或imidazole類，macrolide類抗微生物製劑並用，以避免心率不整發生。 Doxepin為三環抗憂鬱劑中抗histamine效果最強的藥品，特別適用於夜間容易發作癢疹，併有焦慮，或憂鬱情況者。併用cetirizine（早上）與Doxepin（傍晚）對於頑強型蕁麻疹有良好效果。併用H1 antihistamines與H2 antihistamines，如chlorpheniralmine與cimetidine，無法得到相乘的效果；雖然在皮膚劃紋症的治療上，併用chlorpheniralmine與cimetidine比單獨使用chlorpheniralmine的效果佳，但通常單獨使用H1 antihistamines即可得到良好的控制。Ketotifen屬肥胖細胞穩定劑，主要用於氣喘患者，亦可用於控制蕁麻疹。Epinephrine(1:1000 solution)皮下或肌肉內注射0.2 - 1.0 ml可快速的發揮效果，但持續時間不長。一般情況下並不建議使用類固醇治療，若症狀嚴重者可酌與類固醇，並根據病情逐漸減量，避免其副作用。慢性蕁麻疹病情不易控制，估計有40%的患者於診斷後十年仍然有蕁麻疹發作。 參考資料 1. Greaves MW, Sabroe RA: ABC of allergies. Allergy and the skin. Ⅰ-Urticaria. BMJ 1998; 316:1147-50. 2. Kaplan AP: Clinical practice. Chronic urtiaria and angioedema. N Engl J Med 2002; 346 :175-9. 3. Nergo-Alvarez M, Miralles-Lopez JC: Chronic idiopathic urticaria treatment. Allergologia et Immunopathologia 2001; 29:129-32. 4. Greaves MW: Chronic urticaria in childhood. Allergy 2000; 55:309-20. 5. Lee EE, Maibach HI: Treatment of urticaria. An evidence-based evaluation of antihistamines. American Journal of Clinical Dermatology 2001; 2:27-32.
|