老年人的低血鈉症

郭冠良 台北市立仁愛醫院家庭醫學科主治醫師

陳建志 台北市立仁愛醫院家庭醫學科主治醫師

關鍵字:hyponatremia in the elder patients, SIADH, geriatrics

 


 

 

低血鈉症(hyponatremia)的定義是血清鈉濃度小於135 mmol/L(mEg/L)。老年人發生水與電解質平衡問題的機會比年輕人為大,尤其是低血鈉症。其原因是多重的,老年人本身較易罹患慢性疾病是一個原因,而年齡的增長除了影響到水與電解質的調節機制外,也降低了這些機制對外來藥物、疾病或身體壓力的承受能力。

老年人的低血鈉症流行病學

正常的血鈉值範圍為135-145mmol/L30歲以上的健康成人,血鈉由上述之值開始以每10年減少1mmol/L的速率下降。

大於65歲的健康老年人估計約有7%有低血鈉症。門診老年病患中約有11%有低血鈉症。住院或長期照護機構中的老人更容易發生電解質平衡問題,在長期照護機構中甚至有高達15-22%的個案有低血鈉症;超過50%的長期照護機構個案在一年內發生至少一次的低血鈉症。

正常的水與鈉平衡

細胞外液(ECF)最主要的兩個成分是水與鈉離子,這兩者決定細胞外液的體積以及血清滲透壓(serum osmolality)。正常的水與鈉平衡受到三個層面的調節:荷爾蒙、腎臟與下視丘。

荷爾蒙

包括抗利尿激素(antidiuretic hormoneADH,又稱arginine vasopressinAVP),由腦下垂體後葉分泌;以及心房利尿鈉激素(atrial natriuretic hormoneANH,又稱atrial natriuretic peptideANP),由心房所分泌。

ANH的作用是排鈉與利尿,作用在血管使血管擴張,降低血壓。

ADH為主要調節荷爾蒙,促使腎臟保留水份,使尿液容積減少與濃度增加。血清滲透壓降低時,ADH的分泌減少,當血清滲透壓低於275mOsm/kg時,ADH的分泌受到最大的抑制,以加速水份排除;當血清滲透壓上升,ADH的分泌也隨之增加。

腎臟

腎臟受到血動力學與荷爾蒙的影響來調節水與電解質的平衡。正常情況下腎臟在亨氏小管的上升段排除過多的水分,再吸收鈉鹽。更遠端的集尿管必須維持水的不通透性以使尿液在稀釋的情況下被排除。

體內水分不足引起體液呈高張現象(hypertonicity),血清滲透壓上升而刺激ADH分泌,另外血液體積也減少、血壓降低,這些變化都可促進腎臟對水再吸收(reabsorption),而使尿液的濃度變高。

下視丘

下視丘的口渴反應在血清滲透壓超過290295 mOsm/kg時就會被激發,以引起補充水分的動機。另外低血壓或低血液容積(hypovolemia)也會激發口渴反應。

年齡對水與電解質代謝的影響

身體組成

老年人生理上的變化,使得發生低血鈉症的機會比年輕人大。3040歲的健康成人身體水組成約55-60%,到了7580歲,水組成只剩下50%,女性可能降得更低。故老年人水與電解質恆定變化的緩衝空間已較不餘裕。另外,口渴的反應機制在老年人也顯著地降低。

腎臟

老年人的腎臟質量與功能均有明顯的下降,腎血流(renal blood flow)與腎絲球濾過率(GFR)降低,遠端腎小管的稀釋尿液能力降低,水分的被動再吸收增加,尿液的濃度增加。所以在老年人攝取過多水分,超過腎臟排水負荷時,就可能使多餘的水分滯留體內,而導致稀釋性低血鈉症。

ADH

許多研究指出老年人的基礎血漿ADH濃度(basal plasma ADH concentration)與年輕人並無差別。但另有研究發現,ADH的調節機制受到刺激時,例如當身體的水與電解質恆定產生變化,或是受到外來物質刺激時,老年人的ADH分泌總是較年輕人為多,這使得老年人發生抗利尿荷爾蒙分泌不當症候群(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretionSIADH)的機會比年輕人為高。

ANH

許多研究發現老年人的基礎ANH濃度為年輕人的25倍。在當心臟內壓力增加的時候,例如快速靜脈輸液或是劇烈運動時,ANH更是大量的分泌。ANH影響renin-angiotensin- aldosterone system,抑制renin分泌與活性,減少angiotensin IIaldosterone的濃度,而使鈉流失。故老年人的高ANH濃度,使得產生低血鈉症的機會增加。

老年人低血鈉症的常見病因

SIADH

這是社區中老年人發生低血鈉症的最常見原因。SIADH的診斷是以排除其他疾病來達成的(表1)。當ADH分泌增加,就會造成水分滯留,引起低血鈉症。

表1

許多疾病都會發生SIADH,幾乎任何影響到下視丘的中樞神經系統病變都會引起ADH分泌的異常,包括血栓、出血、外傷、血管炎、腫瘤、感染、以及精神病等等。

另外許多惡性腫瘤會分泌ADH,而造成SIADH。最常見的就是肺小細胞癌,其他還有胰臟癌、胸腺癌、咽癌、淋巴肉瘤以及Hodgkin disease等等。

肺的疾病也可能分泌ADH,如支氣管擴張症、肺炎、肺膿瘍、肺結核等等。另外,內分泌疾病,如甲狀腺功能低下、腎上腺功能不足也會引起SIADH

年齡增長本身也是發生SIADH的一個原因,尤其是大於八十歲的老年人。

過度的水分補充

住院或是在長期看護中心的老人以此為發生低血鈉症的最常見原因,導因於過量的低張靜脈輸液或是攝取過多水分,後者一般尤以管灌餵食者更易發生,因為他們的水分攝取並不是因為口渴,而是完全由照顧者決定。行動力降低的老年人或是因排尿問題而安裝導尿管的老人,經常因為反覆發生泌尿道感染,而被建議多補充水分來減少復發機會。若再加上老人是以管灌餵食的,則發生過度補充水分的機會更大。

過量的水分補充,因為老年人生理上的退化或是其他疾病而無法適當地排泄,就可能造成低血鈉症。有研究指出,超過90%的管灌餵食的老年人在一年中曾發生過一次以上的低血鈉症。

鈉攝取不足

一般老年人經常會被建議低鹽飲食,但過度的低鹽飲食,加上老年人腎臟保留鈉的能力不足,可能造成低血鈉症。另外,管灌餵食的老年人發生鈉攝取不足的機會更大,因為大部分管灌配方的鈉含量都較低。

疾病導致的鈉流失

腎臟疾病直接導致鈉的流失。另外胃腸疾病引起的嘔吐、腹瀉亦會使電解質流失。

藥物

Loop類利尿劑促使鈉與水一起排泄,若同時補充低張溶液,在老年人很容易發生低血鈉。 Thiazide類利尿劑同時使鈉與鉀排泄,造成ADH分泌增加,而發生SIADH的低血鈉現象,老年女性較容易發生這種問題,補充流失的鉀可以減輕thiazide的這個副作用。

降血壓藥ACE inhibitor(ACE-I)經常用於老年人高血壓與心衰竭的治療,單獨使用ACE-I就可能發生低血鈉症,併用thiazide類更容易發生。原因可能是經由renin活性增加,刺激ADH分泌,發生類似SIADH的低血鈉現象。這種低血鈉只要將ACE-I停藥就可回復。

其他如抗精神病藥物,三環類抗憂鬱症藥物,SSRI類抗憂鬱症藥物,抗癲癇藥carbamazepine,抗癌藥物,降血糖藥chlorpropamide,降血脂藥clofibratenarcotics等等都可能有低血鈉症的副作用。

低血鈉症的評估

低血鈉症的症狀並不具特異性,起初的噁心、嘔吐、頭痛等等,持續惡化表現出中樞神經症狀,如倦怠、嗜睡、混亂、癲癇發作、甚至昏迷。症狀的嚴重程度與血鈉異常的程度及血鈉降低的速率有關,也有病患的個別差異性。所以有時低血鈉引起的中樞神經障礙很容易被誤認為老年人的失智症,故對於任何意識狀態變化的情況,電解質檢驗是相當重要的。

低血鈉症是一種由潛在疾病或異常所引起的現象,所以對於低血鈉症的病人,詳細的病史詢問,理學檢查,以及必要的實驗室檢驗是不可或缺的。

臨床上,由病史、理學檢查就可以將低血鈉症概分為二:缺乏性(depletional)及稀釋性(dilutional)。前者為細胞外液的鈉含量太低,後者為細胞外液的水分太多(如表2)。 老年人的低血鈉症以後者起因為多。若初步評估為稀釋性低血鈉症,則需要更謹慎地鑑別診斷出可能為潛在原因的嚴重疾病,如中樞神經疾病、肺疾患或是惡性腫瘤。 表2

病史

病史的詢問包括藥物史,尤其是否使用thiazide類利尿劑,有無嘔吐、腹瀉等大量體液流失的情形,是否補充過多的低張水份,是否接受低張溶液靜脈注射,過去病史有無心臟衰竭、肝硬化、腎病症候群、腎衰竭或服用精神疾病治療藥物。

理學檢查

理學檢查主要在評估體液容積狀況,包括血壓脈搏以及其對姿態改變的變化、皮膚彈性、黏膜是否乾燥、頸靜脈是否擴張、有無水腫。

實驗室檢查

最重要的三個實驗室檢查項目為血清滲透壓,尿液滲透壓以及尿液鈉濃度。可以幫助鑑別診斷低血鈉的原因以及該如何治療。

血清滲透壓的算法為:(2 x Na) + (glucose / 18) + (BUN / 2.8),正常的血清滲透壓範圍為280-300mOsm/kg,由血清滲透壓可以將低血鈉分為高張性(hypertonic)、等張性(isotonic)與低張性(hypotonic)三種。高張性低血鈉症的原因為高血糖或是使用高張靜注藥物(如mannitol)﹔等張性低血鈉症原因為高蛋白血症、高血脂症、等張溶液靜注或是膀胱灌洗(例如經尿道攝護腺切除術時)。

最常見的為低張性低血鈉症,必須進一步以尿液滲透壓判斷水分排除的能力是否受損,尿液滲透壓若低於100mOsm/kg,表示腎臟排除水分的能力是正常的,此種情況的原因為原發性多渴症(primary polydipsia)

反之,若尿液滲透壓高於100mOsm/kg時,必須再以細胞外液容積(ECF volume)來進一步區分為高容積性(hypervolemic)、等容積性(euvolemic)或低容積性(hypovolemic)。高容積性者原因可能為心臟衰竭、肝硬化、腎病症候群或腎臟衰竭﹔等容積性者原因可能為SIADH、甲狀腺功能低下症或腎上腺功能不全。

若為低容積性須再以尿液鈉濃度區分出各種低血鈉的病因,因為細胞外液容積降低同時使身體的鈉總量減少,腎小管對鈉的再吸收應該增加。尿液鈉濃度低於10mmol/L時,表示腎臟對鈉的再吸收功能正常,可能的原因為非腎臟的鈉流失、過去使用利尿劑或是過去嘔吐引起﹔尿液鈉濃度高於20mmol/L時,可能為腎臟的鈉流失、醛固酮低下症(hypoaldosteronism)、使用利尿劑或嘔吐。(如圖1

圖1

低血鈉症的治療

低血鈉症的治療方式是依據低血鈉症為急性或慢性以及臨床症狀的嚴重程度來決定,急性的低血鈉症定義為低血鈉發生於四十八小時內,血鈉的數值高低並不足以作為決定如何治療的依據。

低血鈉症為急性或慢性通常由臨床症狀也可以推測,快速的血鈉降低一般立即會有急性的症狀出現,若無臨床症狀但測得很低的血鈉可以推測血鈉是長時間逐漸降低的。當緩慢的血鈉降低直到非常低的程度,仍然會因為腦水腫造成顱內壓升高,產生神經症狀,甚至因天幕疝(tentorial hernia),呼吸中樞抑制而死亡。過度快速的治療導致血鈉上升過快,反而會引起致命的張力性去髓鞘症候群(osmotic demyelination syndrome)。張力性去髓鞘症候群就是橋腦的去髓鞘(demyelination),或稱中央橋腦髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis),造成言語、運動的功能損害,甚至影響意識狀態,重則致命。治療前必須評估低血鈉本身與治療可能造成的併發症,高危險群的病人如表3所列。表3

治療低血鈉症的三要點為:一、以限水或是促進排除水分來增加血鈉濃度;二、補充缺少的鈉與鉀﹔三、矯正潛在病因。

無症狀慢性低血鈉症

無症狀的慢性低血鈉症本身並不會有立即的危險,反而是過度快速的矯正低血鈉會造成張力性去髓鞘症候群而得不償失。治療以保守、漸進為原則,根本目標為發現並治療潛在病因。潛在病因若去除,低血鈉現象就能得到解決。

高容積性低血鈉症由於體內水與溶質均增加,但水的滯留程度較高所致,一般此情況下有效的細胞外液容積仍然較低。通常由肝臟、心臟、腎臟等難以矯治的病因,如心臟衰竭、肝硬化、腎病症候群、腎衰竭等引起。治療以限水,限鹽,loop diuretics為主。Thiazide類利尿劑影響尿液稀釋,反而會使低血鈉更嚴重。另外,這些難以回復的病因仍然必須設法予以治療,以減緩鈉與水的滯留程度。

低容積性低血鈉症多是起因於水與溶質同時流失,但溶質流失較多,因為造成腦水腫的機會不大,病人通常無症狀,治療以等張鹽水靜注,但必須找出潛在病因。

大部分的低血鈉症都是等容積性的(euvolemic),若引起慢性低血鈉症的原因為SIADH,最主要的方式為限水,一般此種情況下的老年人需要限制到每天總液體攝取量小於500800ml,若效果不佳可以合併使用loop diuretics。食物中增加溶質如鹽分、蛋白質也可促進水分的排除。

無症狀的慢性低血鈉症可使用藥物,但較少使用。尿素(urea)可以造成張力性利尿作用,副作用為多尿與胃腸症狀,且味道較難聞。鋰鹽經由抑制腎臟對ADH的反應來促使排除水分而升高血鈉,副作用為多尿,神經毒性與腎毒性,且藥物治療濃度需要監測。Demeclocycline同樣經由抑制腎臟對ADH的反應,副作用會有光敏感性,多尿,腎毒性。Furosemide促使水分排除,但會有耳毒性與低血鉀的副作用。最新進的V2受體拮抗劑(V2 receptor antagonist)經由拮抗vasopressin的作用來治療低血鈉症,目前尚在臨床實驗中。

有症狀的慢性低血鈉症

慢性低血鈉若伴隨有神經症狀,就表示有腦水腫現象,需要立即治療,但必須避免血鈉上升過快導致張力性去髓鞘症候群。

治療須以低於治療急性低血鈉症矯正的速率,原則為每小時增加血鈉0.5-1.5mmol/L,視其神經學症狀的嚴重程度來決定矯正的速率,但一天內不可以增加超過8mmol/L,治療的目標為神經學症狀解除或是使血鈉達到安全的程度即可(一般為120mmol/L以上)。

急性低血鈉症

急性低血鈉症若有神經症狀需要立即的積極治療,因為病人有因急性腦水腫造成永久神經損害的危險。治療以解除低血鈉的症狀為目標,必須避免血鈉上升過快導致張力性去髓鞘症候群。

治療的方式以快速靜注高張鈉離子溶液(例如3%saline 1-2ml/kg/hr),輔以靜注furosemide以促進水份排除。病人最好住進加護病房,以監測體液的輸入輸出狀況及密集測定血中電解質(每2-4小時一次),控制治療的程度與速率。初期以每小時升高鈉離子1-2mmol/L的速率,限制在二十四小時內不要使鈉離子增加超過8mmol/L

少數急性低血鈉症但無神經症狀的病人,治療就必須保守許多,初期以每小時升高鈉離子0.3mmol/L的速率,同樣限制在二十四小時內不要使鈉離子增加超過8mmol/L

結論

家庭醫師應該以整體觀點來評估老年人水與電解質的平衡問題,考慮老年人的生理老化現象,綜合詳盡的病史與理學檢查,實施必要的實驗室檢驗來正確診斷,盡可能找出可能的潛在病因。此外,醫師更應該明確地瞭解,不適切的醫療處置、不當的營養給予或護理照顧常常是造成老年人電解質平衡失調的原因,尤其是在長期照護機構或是住院中的老年人。家庭醫師與整個照護團隊的整合,包括護理人員、營養人員以及家庭成員,是避免這些老年人發生電解質失衡的最有效方案。


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