嬰兒搖晃症候群

 

  羅澤華 壢新醫院病理檢驗科

關鍵字: child abuse、shaken baby syndrome


前 言

  自1972年發表第一篇因劇烈搖晃嬰孩導致硬腦膜下出血、腦水腫、視網膜出血及伴隨有或無蜘蛛膜下腔出血後,嬰兒搖晃症候群最近三十年來在西方國家已漸為人所熟悉及了解,同時亦被廣泛認為是一種虐待兒童之行為。但因診斷嬰兒搖晃症候群往往缺乏病史或關係人隱瞞事發經過,所以診斷嬰兒搖晃症候群通常只能依靠臨床症狀、放射線及理學檢查,並且需與類似症狀之其他疾病做鑑別診斷。

發生原因

  嬰兒搖晃症候群可發生在剛出生至四歲之孩童,而以一歲以下之幼兒最為常見。一般而言,皆導因於幼兒哭鬧不停及大人無法安撫幼兒而動怒,最後以雙手置於幼兒腋下或雙臂,前後用力搖動幼兒,企圖阻止幼兒繼續哭鬧,但因搖動過於劇烈,導致發生嬰兒搖晃症候群(圖一)。

發生機轉

  嬰兒搖晃症候群好發於四歲以下之幼兒,主要與其腦部解剖結構有關,因幼兒期腦部發育最快,通常會達身體重量25%(成人小於10%),但頸部肌肉卻因發育未完全而顯得軟弱無力;其次幼兒顱底較平,使腦部較不能固定,上述兩點會造成腦部較容易受外力而晃動。此外,腦部因含水分較高且髓化未完全,較易受旋轉力(rotational force)傷害而造成廣泛性軸索受傷(diffuse axonal injury)。幼兒腦部受外力影響而在極短時間內發生加減速及前後擺動會產生旋轉力。若搖晃時間在五至十五秒鐘,每秒搖晃二至四下,腦部會以大腦及腦幹連接處為軸心而向四方八面的旋轉形成旋轉力,加上加速及突然減速,導致顱內橋樑靜脈受到牽扯而斷裂,形成硬腦膜下出血;又因大腦白質及灰質的成分及密度不同,使白質旋轉速度較灰質快,於是白質及灰質間形成一種拉扯力量,最後導致軸索斷裂,造成廣泛性軸索受傷,這種腦部的傷害,相當以時速4.6m/sec碰撞地面,且在極短時間內停止。因此,反覆將小孩拋向空中、將小孩架在肩膀、背上搖動或小孩從家具上摔下,因多為水平力量,除非合併顱骨骨折,一般都不會造成嚴重之傷害,不過,若將小孩用力往床上摔去,即使不曾劇烈搖晃孩子,因機轉類似,亦會出現嬰兒搖晃症候群。

病理發現

  約有80%之嬰孩會出現視網膜出血或視神經鞘出血(圖二),其發生機轉是在劇烈搖晃時,眼球玻璃狀體持續發生加減速的情況,引起視網膜血管受牽扯而出血。視網膜或視神經鞘出血通常與非意外傷害有關,故被認為是診斷嬰兒搖晃症後群重要症狀之一。因此,臨床上若懷疑嬰兒搖晃症候群時,必須檢查眼底看有無出血。雖然在其他情況下如腦內出血、腦壓上升或血性惡液質(blood dyscrasia)亦可能會發生視網膜或視神經鞘出血;與其他原因之視網膜出血不同,嬰兒因被劇烈搖晃產生之視網膜出血通常是會出現在視網膜各層且都會伴隨視神經鞘出血。

臨床表現

  臨床上嬰兒搖晃症候群會因腦部受損情況不同而有差異,會出現哭鬧不停、嘔吐、嗜睡、昏迷、呼吸暫停、抽搐、心跳過慢等症狀。不過,醫護人員通常無法從大人口中確知幼兒曾被劇烈搖晃。相反地,他們往往會被告知幼兒突然發生抽搐、呼吸困難、嘔吐、神智不清或從床上摔下等情形。由於有百分之二十五嬰兒搖晃症候群無合併頭部瘀傷或身體其他地方骨折,故發生無外傷性腦內出血時,必須要與疾病做鑑別診斷,如先天體質導致血小板、凝血或血管異常或vitamin K 缺乏症引起之出血,同時亦應注意小孩是否有接受過抗凝血治療。若臨床上遇有懷疑嬰兒搖晃症候群時,應詳細檢查眼底看有無視網膜出血及電腦斷層掃瞄觀察顱內情況,而實驗室檢查亦應包含血小板數目、PT(prothrombin time)、APTT(activated partial thromboplastin time)、出血時間(bleeding time)、vitamine K dependent clotting factors、fibrinogen以排除其他血液疾病及血液凝固問題所造成之出血。總之,若四歲以下幼兒有下列症狀:

  1. 硬腦膜下出血、腦水腫及廣泛性軸索受損(diffuse axonal injury);
  2. 視網膜出血及視神經鞘出血;
  3. 臨床檢查未發現有明顯頭部外傷、感染、代謝或出血異常;
  4. 身上其他部位骨折或肩膀上臂有瘀傷;
  5. 症狀與發生過程陳述不符時,就要懷疑是嬰兒搖晃症候群,應通知醫院社工人員協助處理。

預 

  嬰兒搖晃症候群出現的後遺症會因腦部受損情況各異,有三分之一的受害者會死亡,三分之一會康復,有三分之一會出現發育遲緩、認知失調、腦性麻痺、抽搐及失明等後遺症。

結 語

  自1972年發表首例嬰兒搖晃症候群後,英美等國保護兒童之機關無不在報紙、電視、電台等傳播媒體宣導,劇烈搖晃幼兒會造成幼兒腦部受傷及要負虐待兒童的刑事責任;而醫護人員亦會在產前檢查及嬰兒接受預防注射時,告知父母劇烈搖晃幼兒會造成寶寶腦部受傷,在生氣時不要去抱哭鬧之幼兒,要先將自已冷靜下來才去處理哭鬧中的幼兒,此外,父母亦要轉告褓母劇烈搖晃幼兒的危險,只有透過社會廣泛教育,才可避免嬰兒搖晃症候群的發生。


參考資料

  1. Duhaime AC, Gennarelli TA, Thibault LE, Bruce DA, Margulies SS, Wiser R: The shaken baby syndrome, a clinical, pathological, and biomechanical study. J Neurosurg 1987; 66:409-15.
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  5. Duhaime AC, Christian CW, Rorke LB: Current concepts, non accidental head injury in the infants --- The"shaken baby syndrome". N Engl Med 1998; 338: 1822-9.