家庭醫師對膀胱過動症應有的認識

關鍵字： overactive bladder, urgency, nocturia, urge incontinence, stress incontinence

定義

　　膀胱過動症(Overactive bladder)是一種常見但很容易被忽略的疾病，影響著世上數以億計的人口。膀胱過動症的定義是以症狀為主，包括頻尿(frequency，每天解尿次數大於8次)、解尿急迫感(urgency)、急迫性尿失禁 (urinary urge incontinence)，以及夜尿(nocturia，半夜會因尿急導致中斷睡眠起床解尿二次及以上)。這些症狀可以單獨或合併出現。但診斷時，必須排除代謝性的因素(如尿崩症)或一些會導致泌尿道症狀的疾病(如感染或結石)。

行病學及危險因素

　　膀胱過動症的盛行率有多高呢？根據美國一項對5,204個成年人所做的調查顯示，約有16.5%符合膀胱過動症的診斷，其中6.1%合併有失禁的情形(OAB wet)；10.4%沒有合併失禁(OAB dry)。另一項在歐洲對16,776位40歲以上的成年人所做的調查則發現，膀胱過動症的盛行率為16.6%。其中最常見的症狀是頻尿(85%)，其次為解尿急迫感(54%)及急迫性尿失禁(36%) 。亞洲人方面，根據一項對亞洲11個國家2,369位17歲以上的男性調查顯示，膀胱過動症的盛行率高達29.9% ；另一個類似的研究顯示，在亞洲女性膀胱過動症的盛行率更高達51.4%。台灣近期的地區性研究則顯示，20歲以上的女性膀胱過動症的盛行率約為18.6%。

　　而實際上，膀胱過動症的盛行率，並不容易評估。一方面是因為不同的研究族群、定義及研究方法，都會導致不同的結果；另一方面則是患者本身通常不願意、或羞於與醫師討論這樣的問題。研究顯示，僅有約21%的患者會主動求醫。因此由醫師主動偵查具有高危險性的病患或許可改善臨床上低估盛行率的現象。

　　些人是膀胱過動症的高危險群呢？一般而言，年齡越大，膀胱過動症的比例就越高，女性又比男性常見。對女性而言，除了年齡的因素之外，停經後、經由陰道生產、身體質量指數較高(BMI≧75 percentile)、多產婦(生產數>2個)、有子宮脫垂者、之前曾有婦科手術者、合併有高血壓及糖尿病者，其罹患膀胱過動症的比例，均明顯增加。此外，有喝酒習慣或使用荷爾蒙療法者，尿失禁等類似膀胱過動症的比例也可能會增加。

對生活品質造成的影響

　　美國及瑞士的統計發現，以尿失禁為主的醫療費用，至少占總醫療支出的百分之二以上。不自主的漏尿，會導致膀胱過動症患者本身有不健全的感覺。另外頻尿以及急迫性解尿，也會導致患者產生一些行為來因應這樣的情況。例如患者可能會經常性的解尿以避免漏尿的發生；所到之處會特別留意廁所的位置；刻意減少水分的攝取；或是使用護墊等等。

　　尿是罹患膀胱過動症極大的困擾之一，尤其是如果夜間需起床解尿三次以上者，不僅會嚴重干擾睡眠，也會影響白天的日常活動。在老年人，夜尿所帶來的危險性更高。比方說老年人可能會在黑暗的狀態下匆忙趕到廁所以避免漏尿的發生，但同時間卻可能使跌倒或滑倒的比例上升。骨折是老人跌倒常見的併發症，尤其有90%的髖骨骨折都和跌倒有關。美國的研究顯示，膀胱過動症合併尿失禁者，其跌倒的危險性增加26%；骨折的危險性增加34%。此外，60%會有憂鬱的症狀。由此不難體會膀胱過動症對患者的日常生活品質所造成的影響。即使如此，許多膀胱過動症患者卻不願意和醫師討論他們的情形。一方面是因為覺得羞恥，另一方面可能是因為對治療成效的不瞭解。這也是身為家庭醫師極需投入的地方。

病因機制

　　解尿過程本身是個複雜的機制，牽涉到大腦皮質、腦幹、膀胱的傳出及傳入神經纖維、以及下泌尿道周圍的解剖構造。這當中的任何一個環節出了問題，就可能導致膀胱的排尿不正常。罹患膀胱過動症者，其膀胱在尿液儲存過程中，還未達到正常要排尿的容量時，就發生了無法抑制的收縮，使得病人會有頻尿、夜尿、急尿、甚至會有急迫性尿失禁的現象。造成膀胱過動症的原因很多，根據病理及生理機轉，大致可歸納成四類：

1. 負責排尿反射的神經系統發生異常。
2. 神經傳導物質（neurotransmitters）或其受體（receptors）發生異常。
3. 膀胱迫尿肌肉（detrusor muscle）的結構或功能發生異常而造成肌肉不正常的收縮。許多女性的膀胱過動症患者可能屬於此類。
4. 行為或心理異常。據研究顯示，有焦慮症、憂鬱症的患者比正常人容易有急尿及急迫性尿失禁的現象。這可能與serotonin分泌較少有關係。

　　除了上述神經肌肉系統異常的原因之外，下述其他情形也可能會導致膀胱過動症，如：

1. 膀胱出口阻塞（如前列腺肥大症）：大約有50-80%的前列腺肥大症病人可能伴隨有不等程度的膀胱過動的情形。
2. 先天性異常：通常是指一些排尿中樞成熟較慢的小孩，這些小孩常會有夜尿或尿床的現象。
3. 骨盆腔或尿道異常：大約30%應力性尿失禁的病人會合併有膀胱過動症。大約2/3的此類病人其膀胱過動的情形會在手術後消失。
4. 年齡老化：老年人發生膀胱過動症的機率比年輕人高很多，原因相當複雜，許多因素如中樞神經功能退化及膀胱、尿道肌肉功能退化等都是可能的原因。

診　斷

　　膀胱過動症雖然是以症狀為主的疾病，確定診斷膀胱過動症不能只憑病人的症狀，因為即使具有相同症狀卻可能有完全不同的致病機轉。目前較客觀的方式，可藉助於尿路功能檢查，在膀胱灌流過程中，會發生不自主的收縮，過去ICS(International Continence Society)的定義認為收縮壓力需超過15mmHg才算有意義。不過現在大多數的學者都認為只要有不規則膀胱收縮，都可算有意義。

　　但不是所有的病人在尿路功能檢查都會有不自主的收縮出現，對於這些病人，可能要藉助於激發性的膀胱壓力圖(provocative cystometry)，如冰水灌注或要病人咳嗽、憋氣、改變姿勢等，來誘發膀胱發生不自主收縮。

　　另外可採取單次導尿的方式來偵測排尿後的餘尿，一般餘尿小於50ml可視為正常；如多次偵測餘尿皆介於100ml至200ml甚至更高，則代表膀胱排空有問題。

　　在平常門診中，也可以用一些簡單的方式來篩檢評估病人是否有膀胱過動的情形。目前臨床上發展出簡易的V8問卷的方式(表一)，將膀胱過動常見的症狀以八點，分不同嚴重程度來評分。當總分超過8分(含)以上時，便要懷疑膀胱過動症的可能性。另一種簡便而無侵犯性的檢查為超音波膀胱容量儀(Bladder volume measurement,BVM)，可在病人解尿前先測量膀胱內的尿量，等病人如廁後再測量一次，如此可以取代傳統單次導尿的方式來評估膀胱排空的功能。

　　其他必須與膀胱過動症鑑別診斷的，包括泌尿道感染、結石、腫瘤、間質性膀胱炎等。這可能需要藉助膀胱鏡、細菌培養或影像學的檢查來加以診斷。

治　療

　　膀胱過動症的治療，因其成因不同，而有不同的治療方式。主要有下列幾種方式：

一、生活型態的調適

　　許多研究發現，尿失禁的比例，隨著身體質量指數(BMI)的增加而上升。有研究甚至指出，當BMI每增加五個單位，尿失禁的比例就上升1.6倍。當體重大幅減輕後，通常尿失禁的情形也會獲得緩解。目前並無充分的證據證實，劇烈運動或提重物會導致尿失禁的增加；也沒有強烈的證據證實抽菸與尿失禁有關。在老年人，膀胱過動症可能與過量的水分攝取有關。另外有研究指出，咖啡因的攝取可能會和膀胱過動症有關，尤其是在婦女更為明顯。因此如果伴有上述情形的膀胱過動症患者，也許可經由生活型態的調適來獲得症狀的改善。

二、物理治療

　　如廣為大眾所知的凱格爾(Kegel)運動，主要是經由加強骨盆腔肌肉的訓練來達到治療尿失禁的效果。研究顯示，骨盆腔肌肉收縮時所產生的電刺激，會反射性的抑制逼尿肌(detrusor muscle)。另一個研究則發現，不論是在應力性尿失禁、急迫性尿失禁或兩者合併的患者，凱格爾運動的效果比完全未接受治療好，在短期內改善或痊癒的比例高達65%到75%，但長期追蹤，仍有待證實。研究也發現對於攝護腺手術後且合併有應力性或急迫性尿失禁的男性，凱格爾運動也有正面的助益。

　　電刺激(Electrostimulation)則經由陰道探頭來刺激骨盆腔肌肉的收縮，如此可以增加尿道周圍的壓力及抑制逼尿肌的收縮來達到改善膀胱過動症的效果。

三、手術治療

　　大約90%膀胱過動症可以藉由保守療法得到滿意的控制，少數無法經由保守療法獲得改善的患者，手術也許是另一個選擇。

　　目前常用的手術方式包括神經阻斷法(Denervation)、薦神經電刺激(Sacral Neuromodulation)、膀胱擴大術(bladder augmentation)、括約肌加強術(Sphincter-enhance procedures)等。

四、藥物治療

　　抗膽鹼藥物不論是對膀胱過動症或是應力性尿失禁，都有治療的效果。其機轉是藉由抑制膀胱迫尿肌之不自主收縮，改善頻尿、尿急及尿失禁等症狀。膽鹼接受器(muscarinic receptors)為神經傳導物質acetylcholine之兩種接受體之一 (另一種為nicotinic acetylcholine receptor)。存在於人體各組織器官中之Muscarinic receptor共有五種不同次分類(subtypes, m1-m5)。膀胱中主要存在m2及m3兩種接受體，數量上m2多於m3。但含量較少的m3接受體由於主導膀胱迫尿肌的收縮，被認為與膀胱過動症有密切相關。目前以口服抗膽鹼性藥物oxybutynin及tolterodine最被廣泛用於治療膀胱過動症。由於m2接受體尚存在於腦組織、平滑肌細胞；而m3接受體尚存在於心臟、及外分泌腺(如唾腺)中，因此使用副作用包括口乾、心悸、便秘、尿液滯留等，其中以口乾及便秘最為常見。使用m3接受體專一性之抗膽鹼劑雖可避免許多副作用發生，卻也無法阻擋對唾腺分泌的抑制。未來口服藥物治療的新趨勢，趨向長效型錠劑的使用，長效型製劑相較於速效型製劑，由於吸收緩慢，具有較長之作用時間，而且服藥頻次較少。再者，由於長效型製劑波峰血中濃度較低，在不影響藥效之下，達成減低副作用發生的目標。

　　另一類新的藥物治療趨勢為經皮吸收製劑，經皮吸收製劑與口服經常吸收藥品在藥物動力學上最大的差別在於，經皮吸收製劑不經過肝臟之首度代謝。副作用方面，唾液的分泌量，經皮吸收製劑較長釋型口服藥多30 %。然而經皮吸收製劑的應用，仍需更多的臨床研究支持。

結　論

　　儘管目前有許多種方法可以用來治療膀胱過動症的患者，但並沒有絕對的準則，主要還是需根據不同患者的差異性，尋求最適當的治療方式。改善生活方式，骨盆腔肌肉訓練，必要時搭配藥物一起使用，降低其他危險因子，才是治療的根本之道。對於保守療法效果不佳的患者，則可以考慮手術治療。

參考資料

1. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thuroff J, Wein AJ: How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int. 2001; 87: 760-6.

2. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, Abrams P, Herzog AR, Corey R et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 2003; 20: 327-36.
3. Moorthy P, Lapitan MC, Quek PL, Lim PH: Prevalence of overactive bladder in Asian men: an epidemiological survey. BJU Int. 2004; 93:528-31.
4. Lapitan MC, Chye PL: The Epidemiology of overactive bladder among females in Asia: a questionnaire survey. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12:226-31.
5. Chen GD, Lin TL, Hu SW, Chen YC, Lin LY: Prevalence and correlation of urinary incontinence and overactive bladder in Taiwanese women. Neurourol Urodyn. 2003;22:109-17.
6. Teleman PM, Lidfeldt J, Nerbrand C, Samsioe G, Mattiasson A; WHILA study group: Overactive bladder: prevalence, risk factors and relation to stress incontinence in middle-aged women. BJOG 2004; 111: 600-4.
7. Brown JS, Vittinghoff E, Wyman JF, Stone KL, Nevitt MC, Ensrud KE, et al. Urinary incontinence: does it increase risk for falls and fractures? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Am Geriatr Soc. 2000; 48: 721-5.
8. Hu TW: Impact of urinary incontinence on health-care costs. J Am Geriatr Soc. 1990; 38: 292-5.
9. Ekelund P, Grimby A, Milsom I: Urinary incontinence: social and financial costs high. BMJ 1993; 306: 1344.
10. Brown JS, Seeley DG, Fong J, Black DM, Ensrud KE, Grady D: Urinary incontinence in older women: who is at risk? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Obstet Gynecol. 1996;87:715-21.
11. Godec C, Cass AS, Ayala GF: Bladder inhibition with functional electrical stimulation. Urology 1975; 6:663-6.
12. Wilson PD, Bo K, Boucier A, et al. Conservative management in women. Incontinence: 1st International Consultation on Incontinence. Plymouth: Health Publication Ltd, 1999: 611.
13. Richelson E, Elliott DS: Advances in medical management of overactive bladder. Mayo Clin Proc.2003;78:681-3.