門診常見之異常指甲變化

 

 

劉素旬 台北市立聯合醫院仁愛院區家庭醫學科住院醫師
郭冠良 台北市立聯合醫院仁愛院區家庭醫學科主治醫師
黃惠娟 台北市立聯合醫院仁愛院區家庭醫學科主治醫師
陳建志 台北市立聯合醫院仁愛院區家庭醫學科主任
林光洋 台北市立聯合醫院仁愛院區內科部部長

關鍵字:nail disorder, systemic diseases,onychophagia, onychomycosis


前 言

  健康的指甲,除美觀外,還關乎觸覺的準確度、敏感度及手指取物的功能。門診一般例行的身體檢查中卻容易忽略指甲的變化。由於透明的甲板其下緊臨微血管床,有時些微的變化即是全身性疾病的重要線索,故異常的指甲可謂生物個體發生重大生理變化的生物實錄(biological record)。

  在門診進行指甲的理學檢查時,應請病人先除去指甲上的油污或裝飾品,在充足的照明下,請病人放鬆手指、腳趾,避免因用力影響局部血液循環而造成顏色誤判。將光筆放在指(趾)末端有助於鑑別色素沉積的位置。此外,可以試著輕刮指面,確定是否有表面附著物。

指甲的發育生長與構造

  人體胚胎發育過程中,指甲基質(nail matrix)首在胚胎十週時出現,在胎兒十五週大前即開始長出指板(nail plate, nail body)並角質化(keratinization) 。正常的初生兒已可見發育良好的指甲,包括指甲弧影(lunula)、其下的指甲基質(matrix),連接近端甲皺襞(proximal nail fold)的薄膜(cuticle) 、完整的指板(nail plate)及下甲床(hyponychium) (圖一)。指甲生長時,近端的指甲基質生成淺層的指板,遠端的基質則長出深層的指板。因此,近端基質受損時可見指板較表層的變化,如乾癬病人指甲常見的表面凹陷(pitting);遠端基質生長受擾時,則可見到較深層指板的變化,通常以指裂(splitting)或表面隆脊(ridging)為表現。指甲的生長速率約為三個月長一公分,或每6至10天長一公厘。指甲的生長快慢受內外在因素影響:慣用右手的人,右手的手指長得稍快;較大指(趾)頭上的指甲長得快;指甲在白天及夏季也長得較快;輕微外傷及咬指甲的習慣會刺激指甲生長,嚴重的疾患則使指甲生長遲緩,有時會在指甲上形成橫紋(帶),如Mees' line, Muehrcke's line 或 Beau's line。

表1

圖1

圖2

門診常見的異常指甲表現

形狀改變

杵狀指 (Clubbing)

  西元前五世紀Hippocrates最早提出以杵狀指(clubbing nails) 來診斷內部疾患的病例,故又名"Hippocratic fingers"。由於近端指板(proximal nail plate)皮下組織增生,改變了正常指板與近端指皺襞之間的角度(Lovibond's angle, 圖二),由原來的小於160°增為大於180°。臨床上,請病人將雙手兩指的指甲面相貼,正常的情況下,兩指的近端指皺襞與指板可圍成一個菱形(diamond shape);若為杵狀指,菱形則會消失,是為Schamroth's sign,此測試方法亦稱Schamroth's window test (圖三)。

圖3

  杵狀指的病理成因未明,可能與局部血小板母細胞與血小板聚集並釋放的生長素(platelet-derived growth factor)因而造成骨膜周圍組織增生有關。除了少數先天或遺傳的杵狀指外,大多數臨床上所見的杵狀指都與局部(或全身性)低血氧(hypoxemia)現象有關,包括支氣管擴張、肺氣腫、肺膿瘍、肺結核、肺腫瘤、先天性心臟病、心內膜炎、肝硬化及潰瘍性大腸炎等。

匙狀指 (Spoon nail, koilonychia)

  指面在橫軸與縱軸方向彎度不足,甚或形成凹面(concavity),狀似湯匙故名之。初生嬰孩中的匙狀指,多為正常的變異現象(normal variant) ,大都能在數年內自行緩解。少數極罕見的遺傳性症候群中亦可見到天生的匙狀指,例如顯性遺傳的nail-patella syndrome病人。這類病人除了指甲發育不良(anonychia 或 hypoplasia)外,常併有先天骨頭(尤其是賓頁骨,patella)發育不全及青光眼的情況,而指甲本身的變化包括有菱紋、指面成匙狀、變色及指甲剝離。

  臨床上最廣為熟知的是匙狀指與缺鐵性貧血的相關性。根據研究顯示,真正與匙狀指更密切關聯的是病人體內缺鐵的程度,而不是貧血與否,故在血色素肝硬變(hemochromatosis)的病人身上也能發現此種變化。此外,在甲狀腺功能異常、雷諾氏症(Raynaud's disease)或全身性紅斑性狼瘡的病人身上,匙狀指通常是和其他異常皮膚表徵一起出現。因此,排除其他可能相關疾病之後,單純的匙狀指病人應接受全血球及血清中鐵含量的檢測,以確認體內缺鐵的狀態或考慮血色素肝硬變之診斷。

大小改變

短指症 (Brachyonychia, short nails)

  正常的指甲長度約等同於其寬度。指甲的寬度相對於長度較長時,稱為短指症。除少數遺傳疾病外,後天的短指症多見於乾癬性關節病變(psoriatic arthropathy),副甲狀腺機能亢進或末端骨質溶解症(acro-osteolysis),皆與末端指骨骨質的再吸收、流失或短缺有關。

長指症 (Dolichonychia)

  指甲的長度相對於寬度過長是為長指症。可見於先天性結締組織異常的遺傳疾病,如Ehlers-Danlos syndrome或Marfan syndrome、先天性外胚層發育不良(hypohidrotic ectodermal dysplasia)或腦下垂體低下症(hypopituitarism)。

顏色改變

Leukonychia

  根據指甲變白的病理成因及受影響的組織構造,leukonychia可分為真性(true),假性(pseudo) 及顯性(apparent)。

  1. 真性白指甲:是因指甲基質 (nail matrix) 結構或功能異常所致,又可分為先天性與後天性。先天性的指甲變白多以顯性遺傳的方式在家族中出現,但是基因的顯現率(penetrance)並不是百分之百,且可單獨出現或合併其他臨床表徵成為一症候群。後天的變化多因指甲基質受全身性疾病、外傷或中毒所影響,通常是以白點或橫紋(帶)表現。
    Mees' lines為白色橫紋,出現在單一或多個指甲,甲板在顯微鏡下呈現碎片狀(fragmented),會隨著指甲生長逐漸往末端移動,故可依線條與近端薄膜(cuticle)的距離推算基質受傷發生的時間點,通常與急性砷中毒、營養不良、傷寒、腎衰竭、急性心肌梗塞或Hodgkin's disease有關。若懷疑是砷中毒引起,必須將患者的指甲、毛髮等組織一併採樣送檢確認。
  2. 假性白指甲:最常見於甲黴菌症、乾癬及使用指甲油等美容飾品的病人。
    甲黴菌症(onychomycosis)約佔一般門診中指甲疾病的半數,在糖尿病患者中,據估計也有三分之一的病人身上可見到俗稱的灰指甲變化。研究顯示,年齡、遺傳、全身性疾病與生活型態皆是重要的疾病預測因子。年紀越大的群體,受感染的情形越普遍。經家族譜系分析研究顯示(family pedigrees study),同一個家族內紅色毛癬菌(Trichophyton rubrum)的感染情形有顯性遺傳的現象。糖尿病與愛滋病患者是較熟知的高危險群;抽菸的習慣與週邊動脈疾病(peripheral arterial disease)也會提高罹病率。使用局部抗甲癬漆劑(antifungal nail lacquers)併口服藥物較能提高治癒率。
  3. 顯性白指甲:因皮下組織或微血管床因藥物的使用、全身性疾病、外傷或感染等引起病變,進而導致肉眼所見的指甲顏色改變。
    Muehrcke's lines為成對的白色橫紋,與指甲基質下方微血管內低白蛋白狀態有關,輕壓甲面使甲床下的血液離開微血管床時橫紋則消失。Muehrcke's lines不會隨著指甲的生長而移動,多見於腎病徵候群、肝病及營養不良者,補充血清白蛋白即可改善。
    肝硬化病人身上所見的白指甲首先由Terry RC於1954年發表於Lancet中,稱為Terry's nails。病人身上所有的指甲皆變白,狀似毛玻璃(ground glass),以致於弧影(lunula)消失,指甲末端1-2公厘處則留有粉紅色或褐色條紋。病因源於指板下的血流量減少,加上局部結締組織增生所致。早期的研究報告指出80%嚴重肝病的病人,身上可發現Terry's nails,稍後的研究則顯示約有25%因其他全身性疾病住院的病人也可發現這種指甲變白的現象,其它常見的病因如鬱血性心臟衰竭、成人型糖尿病及正常的老化等皆是。
    慢性腎衰竭或尿毒症的病人則因黑色素製造過多,使指板末端呈褐色,加上近端指甲變白,遮蔽了正常的弧影,形成所謂的"half-and-half nails"。近端白指的範圍約佔指甲長度的20-60%。若超過整片指甲的三分之二時,容易與上述的Terry's nails混淆。

Yellow chromonychia

  指甲變黃的成因中,藥物的使用最為常見,如四環黴素(tetracycline)、penicillamine及gold等。此外,如黃疸、高胡蘿蔔素血症(carotenemia)或正常老化皆可造成黃色指甲。

  黃指症(yellow nail syndrome)是種罕見且原因不明的疾病,最早在1964年被提出,指甲的特徵是生長緩慢(一星期少於0.2公厘),黃色的甲板增厚,兩側邊緣明顯呈向上凹及弧影(lunula)消失的情形。在慢性支氣管擴張或鼻竇炎、肋膜積水、惡性腫瘤、免疫不全、接受thiol類藥物治療之風濕性關節炎的病人,或甲狀腺機能亢進的患者身上,可以發現異常的黃色指甲。

  由於多數患有黃指症的病人常伴隨有四肢或臉部淋巴迴流不良的問題,局部的淋巴水腫(lymphedema)可能是其成因,但尚未獲得證實。經長期追蹤研究顯示,部份黃指症的病人可自行緩解,但是通常復原不完全而且容易復發,目前已知局部使用類固醇、維他命E或口服鋅劑可達部份療效。

Blue chromonychia

  典型的銀中毒(argyria)會造成藍色的弧影(lunules),同時在日曬處的皮膚(light-exposed area)和口腔黏膜處留下永久的石板藍(slate-blue)色澤。沉積於皮膚或黏膜的銀鹽受到光照而還原成深色,故其顏色的分布與常接受日曬的部位有關。其特徵是腳趾頭的指甲並不會受到影響。過去銀中毒的來源多是因服用含銀成分的藥物所致,現今則常見於服用過量含銀的營養補充劑、職場暴露或局部使用過多含銀成分的局部製劑。此外,許多藥物也是造成指甲變藍的重要原因,常見的藥物包括minocylcine、抗瘧疾藥物(長期使用)、某些化療藥物及azidothymidine(anti-HIV agent)等,停藥或減量通常可以使部份的指甲色澤恢復正常。

Red-purple chromonychia

  紅紫色的弧影可見於鬱血性心臟衰竭、全身性紅斑性狼瘡、風濕性關節炎或圓形禿髮(alopecia areata)、乾癬症(psoriasis)的病人。縱行的紅色條紋則可見於扁平苔蘚(lichen planus)、乾癬或指尖局部腫瘤(如glomus tumor)或血腫。

Brown-black chromonychia

  除了黑色素細胞相關病變外,藥物仍是造成棕黑色指甲的主因。此外,甲狀腺機能亢進、腎上腺素缺乏(Addison's disease)或庫興氏病(Cushing's disease)的患者,因廣泛的黑色素沉積,指甲上亦可見到縱行的深褐色帶。在膚色較深的人種,指甲上時有縱向深色色帶,大多時候是正常的生理變化,但若有表二所述情形出現,則需考慮做局部切片以排除黑色素細胞瘤的可能性。

表2

其他

Pitting

  為指板上點狀凹陷,因近端指甲基質製造表層指板過程受阻而造成,多與乾癬息息相關,約有10-50%的乾癬病人有此表現。此外,Reiter's syndrome及其他結締組織疾病、類肉瘤病(sarcoidosis)、天皰瘡(pemphigus)與圓形禿髮等全身性疾患的病人也常可見到指甲上pitting的變化。

Beau's line

  則為指板上凹陷的橫紋,可出現在多數或全部的指甲上,而且相對位置對稱,這些線條會隨著指甲的持續生長逐漸往末端移動。它們通常意味著某一段時期指甲的生長受到抑制,例如經歷嚴重的全身性感染或重大的情緒困擾。

Onycholysis (指甲分離)

  臨床上多以指甲顏色變白來表現,分類上屬apparent leukonychia,主要是因為指板與甲床(nail bed)分離所致。其成因多源於局部的感染、外傷或是侵犯甲床的乾癬症。單純的指甲鬆動與甲狀腺機能亢進有關,好發於手部的第四、五指,由美國Henrry S. Plummer 醫師在單純甲狀腺腫併毒性症狀的病人身上發現,故又稱" Plummer's nails"。一旦甲狀腺機能恢復正常,即可復原。

Splinter hemorrhages

  為指板下方縱向的細線,多好發於指甲末端及內側三根手指,通常是紅色或褐色,表示指板下表皮層的微血管破裂。局部外傷、感染或乾癬症都是常見的成因。全身性疾病中,雷諾氏症(Raynaud's disease)、敗血症、肝炎或肝硬化等亦可造成splinter hemorrhage。確診為心內膜炎的病人中約有15%會出現splinter hemorrhage,而一般健康民眾中亦有高達20-25%的人具有這項指甲的變化,健康的老人族群中則約有16%。由此可知,除非病人同時伴有發燒、新出現的心雜音或其他位於肢體末端典型的表現(如Roth's spot、Osler's nodes、Janeway's lesions),不易也不宜單憑甲板下出血的變化來診斷心內膜炎。

Telangiectasia of proximal nail fold

  絕大多數的全身性結締組織疾病均會造成近端指皺襞的微血管異常增生,形成局部紅腫,使用放大鏡觀察,則可發現血管走向不規則,甚或扭曲的現象。

Onychophagia(Nail biting,咬指甲)

  在兒童及少數成年人較常見。除了指甲不平整,有細微指裂(fine splitting)的情形外,兩側甚或近端的指甲皺襞亦可能因重複的撥咬,造成出血及表皮破損,嚴重時可造成指甲永久性病變(dystrophy)。在這類病人的手指常見細菌、疣(warts)及化膿性疹(herpetic whitlow)的感染。局部使用有苦味的指甲油或液體,或可有效的矯正這種不良習慣。部分患者,尤其是小孩子,短期使用口服抗憂鬱藥物(SSRI類)可能有助益。

異常指甲之臨床診斷價值

  Gregor B. E. Jemec等人於1995年針對567位內科與外科住院病人進行手指甲的檢查,並加入病人主述的指甲異狀,將指甲表現與病人的疾病診斷作相關迴歸分析。結果顯示,肺部疾病、血液疾患及腸胃病與某些異常指甲變化的相關度較高(表三),總計平均的陽性預測率(positive predictive value)為0.41(range 0.2-0.8)。

表3

結 語

  皮膚系統是人體最大的器官,舉凡全身性的皮膚病、肺病、消化系統疾病,免疫功能不全及內分泌系統異常(表四),皆可由指甲的變化略窺一二,是故異常指甲相關之詳盡問診與理學檢查不可謂不重要。

表4


參考資料

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