下背痛的診斷與治療

 

林頌凱 壢新醫院復健科
張煥禎 壢新醫院家庭醫學科

關鍵字:lumbago, low back pain, rehabilitation


前言  

  下背痛是常見而且惱人的疾患。根據統計,有百分之九十的成年人一生中曾經罹患下背痛,而其年發生率約為百分之五。在美國,下背痛是基層醫療求診患者中僅次於感冒第二常見的疾患。造成下背痛的原因很多,主要可分為機械性與發炎性兩大類,要精確診斷出致病的解剖學部位與機制是困難的。對下背痛的自然進程與受傷機制的瞭解將有助於治療計劃的擬定;而適切的治療將可有效降低病人痛苦,並減少醫療資源的支出。

下背痛的臨床進程(Clinical course)

  大約有百分之九十的急性下背痛患者在六到十二週之內會自然痊癒,但如果沒有適當治療,復發或演變成慢性下背痛的比例將會明顯增加。對於治療結果的評估,疼痛程度與功能性的考量是一樣重要的。疼痛的緩解並不代表在功能性上獲得完整的保存(restoration of normal function)。對於時常復發或者是慢性下背痛的病患,很有可能表示他們喪失了某些正常的生物力學(biomechanic)功能,必須藉由復健的運動治療來幫助恢復。

解剖學

  基本的脊椎活動是藉由三關節複合體(three-joint complex)來完成,它包括了椎間關節及其中的椎間盤(intervertebral disc)以及兩個zygapophyseal joint,即所謂的facet joint。椎間盤是由中間的nucleus pulposus以及周圍的annulus fibrosus所構成。而每一節的脊椎神經便由兩側的椎間孔分出。這個三關節複合體的穩定度主要靠椎間盤維持。椎間盤的退化將會把原本作用於其上的垂直負重(weight-bearing)與旋轉力負荷(rotational load)轉嫁到facet joint上,因而造成facet joint的發炎、關節病變、以及整個腰椎的「退化性滑落」(degenerative cascade)。

  腰椎的肌肉系統主要分成兩個部份:前側(anterior)與後側(posterior)。前側肌肉群包括了腹肌與腰肌(psoas)。後側肌群可再分成表淺(superficial)層,中間(middle)層,以及深部(deep)層。表淺層肌肉是最大的脊椎旁(paraspinal)肌群,其中包括了脊豎肌(erector spinae)。脊豎肌是脊椎最主要的伸展肌群(extensors)。中間層肌肉群是較脊豎肌短的「多發肌」(multifidi)。而最深層肌肉群則是跨越兩個脊椎間(inter-segmental)的小肌肉。藉由前側與後側肌群的配合,才能完成身體上半部的支撐,以及平順的軀體動作。

生物力學

  腰椎主要的活動包括屈曲(flexion)、伸展(extension)、側彎(side flexion)、以及旋轉(rotation)。屈曲與伸展主要發生在第五腰椎與第一薦椎間,其次是在第四第五腰椎間。因為facet joint的限制,所以腰椎各節能旋轉的角度有限。合併多方向的活動(如屈曲加旋轉),將會增加受傷的機會。反覆性的動作(如重覆搬重物)可能使腰椎的支持結構疲乏而造成肌肉傷害或椎間盤退化。肌肉疲乏會導致反射性的肌肉痙攣與疼痛,而痙攣的肌肉也會破壞「三關節複合體」的平衡而造成進一步的傷害。

  從動力學上來說,腰椎連接了下肢與軀幹,在人類運動時負責協調身體不同部位間動能的傳遞。腰椎及其支持結構失調會直接影響動作的效率或運動的表現,而肢體任何部位的狀況不良(poor conditioning),也會增加下背部的傷害。

造成疼痛的原因

  疼痛的產生主要由於感痛神經纖維(nociceptive nerve fibers)受到機械性或化學性的刺激所造成。在下背部,這些疼痛受器分佈在椎間盤的外三分之一,facet joint capsule,前後縱韌帶(longitudinal ligament)以及腰椎的肌肉韌帶支持結構(musculo-ligamentous supporting structures)。然而,背痛不能只將它視為解剖學上的問題,精神(psychological)因素也是診斷下背痛病患時要考慮的重要因素。憂鬱、焦慮、悲痛(distress)、認知障礙,都被認定與疼痛及失能(disability)有密切的相關。

下背痛的診斷

病史

  病史的詢問包含了疼痛的位置、程度與持續時間、發作的原因機制、疼痛與動作姿勢的相關性、誘發與緩解疼痛的因素、清晨僵硬(morning stiffness)、任何的轉移痛、麻痺以及肌肉無力之相關症狀。常見的下背痛成因之鑑別診斷整理如表一。此外,診斷下背痛的病患時,還要考慮一些較少見但需緊急處置的疾病。當病患有發燒、倦怠(malaise)以及找不到任何可緩解疼痛的姿勢時,要考慮是否為骨髓炎或惡性腫瘤。而若出現大小便失常、馬鞍式感覺喪失(saddle anesthesia)、以及漸進性的神經學異常時,要想到須緊急減壓手術的馬尾症候群(cauda equina syndrome)、神經根壓迫、或壓迫性骨折(compression fracture)。

表1

理學檢查

  一開始要在病患站立時檢查病患的脊椎彎曲度(spinal curvature),腰椎活動角度及病患在不產生疼痛時所能造成的動作。可能的話,請病患作出會導致疼痛的姿勢與動作。觸診時必須包括椎旁小肌肉,棘狀突(spinous process)及薦腸骨關節(sacroiliac joint);包括完整的神經學檢查、關節活動度 (range of motion)、髖關節伸展肌群與屈曲肌群的柔軟度(flexibility)、身體各部位間與整體的協調性 (coordination)、以及本體感覺 (proprioception)測試都是不可或缺的。針對某些疾病診斷用的激發測試(例如Straight leg rising test, Slump test),可以有效幫助病因的鑑別診斷。

  要精確地診斷出造成下背痛的解剖學位置是很困難的。在發炎性下背痛(如血清陰性脊椎關節炎),疾病初期疼痛多為單側,薦腸骨關節會有壓痛;疾病後期則可能延伸到雙側,甚至脊椎的活動角度明顯受限。常見的背肌拉傷多為單側,觸診時在椎旁小肌肉與受傷肌肉有明顯的壓痛。如果是椎間盤的annulus fibrosus單純破裂,病患只會感到單純的下背痛,神經學檢查則不會有任何的異常。但如果是椎間盤的脫出,病患會感到下背痛或者是下肢疼痛,也可能疼痛由下背延伸到下肢。神經學檢查則可能見到上神經元(upper motor neuron)或下神經元的徵候(表二)。

實驗室檢查

  實驗室檢查在下背痛患者的診斷並非常態性檢查,但是某些項目對於鑑別診斷是有幫助的。CBC以及發炎指數(如ESR)可以幫助初步排除發炎性關節炎與感染。當懷疑是骨骼病變或腫瘤轉移時,bone enzyme與tumor marker的異常也極具診斷價值。陽性的HLA-B27檢查則是暗示病患可能罹患血清陰性脊椎關節炎,尤其是僵直性脊椎炎。

影像學檢查

  對急性下背痛的病患,大多數藉由病史詢問與理學檢查便可作出診斷,少數例外包括小孩或青少年、外傷、有明顯神經學症狀、以及懷疑是腫瘤或感染的病患,則需藉影像學檢查作進一步的確認。而對亞急性或慢性背痛的病患,若保守治療並沒有明顯效果,或神經學症狀持續加重時,也需要影像學檢查來輔助診斷。影像學檢查中最基本的是X光檢查,由於它使用方便與便宜,可以初步提供一些有用的資訊,但要注意它的sensitivity與specificity都偏低。部分病因可以藉由電腦斷層掃瞄或bone scan來輔助診斷。電腦斷層掃瞄對於骨骼病變的診斷很有幫助,而bone scan對於早期或不明顯的骨折、感染、early stage but active arthritis 或 bone metastasis 有診斷價值。核磁共振掃瞄雖然有較昂貴的缺點,但它可以提供檢查部位極佳的解剖構造影像,尤其是當懷疑有神經根或脊髓病變、骨髓病變、感染、或腫瘤時。特別要注意的是,影像學檢查有很高比例的「偽陽性」。一項研究針對一群沒有下背痛的人作核磁共振掃瞄,有25%六十歲以下,及33%六十歲以上的人,掃瞄出的影像發現腰椎的椎間盤突出。因此,在影像判讀時要特別注意,而且一定要與病患的臨床表現作進一步的比較確認。

治 療

  成功的治療必需要有正確的診斷。背痛的治療必須依病因、病程而異。治療的目標不只是疼痛的緩解,更要治療造成病患背痛的病因,矯正病患不正確的姿勢與動作,以及協助病患維持正常的功能。

  下背痛的治療由緩解病患的疼痛與發炎反應開始。雖然至今沒有任何文獻指出單純的非類固醇抗發炎藥物(non-steroid anti-inflammatory drugs)對下背痛的療效,但疼痛的緩解確實有助於病患及早參與復健療程與回復正常生活。肌肉放鬆劑對於下背痛的效果有限,而且因其作用在中樞神經系統而會有嗜睡的副作用。對於劇烈的急性疼痛伴隨神經壓迫症狀的病患,可考慮短期的類固醇治療。Anti-depressant藥物對於某些頑固性的慢性疼痛,尤其是當病患已經出現憂鬱症狀時會有幫助。另外anti-convulsant藥物則是使用在當病患出現neuropathic pain或持續的麻木感時。而若是針對血清陰性脊椎關節炎的治療,則可能需要使用disease modified anti-rheumatic 的藥物。

  臥床休息並不被建議於下背痛的治療,除非是急性的劇痛,但也最好限制在二天以內。長期的不活動(inactivity)會產生許多後遺症,例如:肌肉萎縮、肌力降低、骨質疏鬆、心肺功能衰退,同時也會影響椎間盤的營養供給。

  物理治療對於下背痛有不錯的療效,淺層熱療(如熱敷)及冷療(如冰敷)都能有效降低疼痛與減輕肌肉痙攣,經皮神經電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)與干擾波(interferential therapy)則是經由不同機制達到類似的效果。深層熱療(如超音波、短波)可作用於較深層的組織,急性期時要小心使用,因其會增加局部血液循環而加重發炎反應,但在慢性期則可藉其改善深層軟組織與關節的活動度。腰椎的牽引可幫助痙攣的背肌放鬆,也可以拉開脊椎間距,突出的椎間盤可能因此縮回,或者減輕壓迫程度。所以腰椎牽引適用於慢性非特異性(non-specific)背痛、椎間盤突出、脊柱(椎)狹窄(spinal stenosis)與腰椎退化性骨關節炎(osteoarthritis)的病患。急性肌肉拉傷、腰椎不穩定、惡性腫瘤、嚴重的骨質疏鬆、脊髓病變(myelopathy) 與極度緊張的病患則是牽引治療的禁忌症。

  對慢性的下背痛患者而言,疼痛的原因多是由不良的姿勢與不正確的動作所造成。因此,待疼痛緩解之後,教導病患在日常生活中如何避免疼痛復發與再傷害是很重要的。此外,針對下背痛的運動治療,其目在於改善腰椎的穩定度,增加腰椎附近肌群的肌力與肌耐力,改善肌肉柔軟度等,也被許多的研究證實能有效降低下背痛復發率與改善病患的生活品質。核心運動 (core exercise) 是最近在復健醫學、運動醫學、乃至於商業市場迅速竄起且備受重視的運動,舉凡彼拉提斯 (Pilates)、瑜珈、太極拳都可視為廣義的核心運動。核心運動強調運動控制的再學習 (relearning),著重呼吸與運動的密切配合,讓核心肌群中受抑制的肌肉能回復原有功能,進而矯正病患姿勢,並避免進一步傷害。核心運動在近年來已成為下背痛運動治療的主軸。

  侵入性的治療,例如facet joint注射、神經根阻斷術、硬膜上(epidural)類固醇注射、脈衝式攝頻療法( Pulsed Radiofrequency )等,雖然研究結果顯示有不錯療效,但由於其侵入性、須使用放射線、及可獲得性(availability)的限制,建議保留至保守治療無效時再行考慮。如果出現進行性(progressive)或嚴重的神經學症狀、有馬尾症候群症狀(馬鞍式感覺喪失、尿儲留、肌無力等)或者是保守治療無效時,則要考慮外科手術的治療。

結 語

  臨床上可見許多因下背痛前來就診的病患,不論在診斷或者是治療上都是一項很大的挑戰。造成下背痛的原因很多,有一些是器質(organic)上的問題,但有更多是歸因於不正常的生物力學,即不良的姿勢與錯誤的動作。詳細的病史詢問與理學檢查大多可以做出正確的診斷,影像學的檢查可以在特殊情形下使用來幫助診斷,但判讀結果務必要與臨床症狀作比較確認。治療的目標不只是疼痛的緩解,更要治療造成病患背痛的病因,以及協助病患維持正常的功能。


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