憂鬱症

陳蕙雅　財團法人林口長庚紀念醫院家庭醫學科住院醫師
丘　亮　財團法人林口長庚紀念醫院家庭醫學科主治醫師
林忠順　財團法人林口長庚紀念醫院家庭醫學科主任

關鍵字：depression、mood disorder、dysthymic disorder

前　言

根據聯合國世界衛生組織以DALY(disability-adjusted life year)為指標，估算全球性疾病負擔(global burden of disease)之報告指出，憂鬱症將在西元2020年成為全世界所有疾病中DALY排名第二的高負擔疾病。據估計，美國一年花費在憂鬱症上的醫療支出約43億美元，而且逐年升高。近幾年，伴隨著經濟發展所帶來的生活緊張及精神壓力，憂鬱症所造成的自殺事件層出不窮，憂鬱症不僅造成病患的失能(disability)，高自殺率也相對加重社會成本。在基層醫療的就診病患中，約有10%患者有憂鬱症，但只有三成的比例被確定診斷。主要原因是憂鬱症表現的症狀和病人的主述多樣化，常造成診斷上的困難。因此，本文即針對憂鬱症目前發展現況作概括性的介紹，希望提供基層醫師臨床診治的參考依據。

流行病學

根據統計，國人罹患憂鬱症的比例逐年升高，約有13-20%的成人會產生與憂鬱症相關的症狀，其中女性和男性比例約為2:1，平均發病年齡在20到40歲之間，危險因子有女性、低社經地位、無業、離婚或分居、有家族病史、患有慢性病、有藥物或毒品濫用、10歲之前失去父母、缺乏社會支持等。此外，憂鬱症的自殺成功率高達15% ，男性居多，如果合併有物質濫用的情形，比例會更高。

病因學

憂鬱症的病因目前尚無定論，主要可分為兩方面來解釋：

生物學

包括基因遺傳，神經內分泌異常，腦部結構的變化等。遺傳學研究顯示重鬱症患者其一等親有10-15%患有重鬱症；在神經內分泌方面，serotonin、norepinephrine、dopamine等生物胺的分泌下降，下視丘－腦下垂體－腎上腺功能軸的失調造成CRH過度分泌及TSH、FSH、GH、LH分泌減少。神經影像學也發現，憂鬱症和邊緣系統、下視丘和基底核的功能異常有關。

心理社會學

包括早期人格發展經驗、性格特質、家庭因素、身體因素、環境因素。例如父母失和、離異或死亡、兒童時期遭受虐待、神經質的性格、嚴重的財務問題、失業、罹患慢性病、身體健康突然變差、缺乏社會支持等。但是並非所有的負面生活事件都會伴隨憂鬱症，也並非所有的憂鬱症發病之前都有負面的生活事件發生。

臨床表現及分類

憂鬱症主要的症狀有：心情沮喪、悲觀、對任何事提不起興趣、失去動機、害怕與人交往相處、失眠、食慾不振、體重減輕、容易疲勞、感到人生沒有價值、充滿罪惡感、失去自信、注意力不集中、思考動作遲緩或激動、自殺的意念及行為、持續的身體不適，如慢性疼痛、腸胃不適等。依照DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition)區分為重鬱症(major depressive disorder)及低落性情感疾患(dysthymic disorder)：

Major depressive disorder(重鬱症)

DSM-IV診斷標準(表1)。根據統計，至少25%的病人在發病前曾遭受到人生的重大壓力事件，平均發病年齡在40歲左右，在任何年齡都有可能發病，15%重鬱症病患會轉變為慢性，在過去至少兩年連續不斷出現重鬱症發作，有些病患會出現非典型的症狀，例如嗜睡、食慾增加、體重上升、鉛樣倦怠(手臂或腿沉重如鉛感)，若在生產後4週內出現重鬱症則稱之為產後重鬱症。

表1

Dysthymic disorder(低落性情感疾患)

依據DSM-IV診斷標準，至少持續2年幾乎整天心情憂鬱，不快樂的時候比快樂的時候多，主要特徵是慢性且持續的憂鬱情緒，期間未曾出現2個月以上的緩解期，且出現以下2項(或2項以上)的症狀。

(1) 食慾差或吃過多。

(2) 失眠或嗜睡。

(3) 活力低或疲累。

(4) 低自尊。

(5) 專注力減退或有困難決定事情。

(6) 感到人生無希望。

通常發病年紀較早，約在20-35歲，在21歲之前發病稱為"早發型"，21歲之後稱為"晚發型"，常與遭受長期生活壓力或喪親之痛有關，病人常合併有其他精神疾患如物質濫用、人格疾患、強迫症等，家族史常見一等親患有重鬱症。約有10-15%的患者之後會出現重鬱症的情形，我們稱之為"double depression"，這類病人預後比單純重鬱症患者差。

鑑別診斷

由於許多疾病或藥物都會造成類似憂鬱症的表現，因此必須鑑別出這些病因並加以治療(表2)。我們可以藉由理學檢查，實驗室檢驗包括血液、生化、甲狀腺功能、皮質酮、腦波、影像診斷做初步的鑑別。次發性憂鬱症的治療首要原則是治療原發的病因，如果憂鬱症的症狀嚴重，可考慮加上抗鬱劑。

表2

治　療

治療上必須先排除是否有引起次發性憂鬱症的原因，並加以治療，若病患憂鬱症症狀嚴重，可以開始給予藥物治療。目前抗憂鬱劑種類繁多，臨床上最常犯的錯誤是給藥劑量太低且給藥時間太短，一般來說，初始劑量持續給予3到4週才會見效，如果病人反應不佳，可考慮換藥或增加劑量，如果加到最高劑量或是病人能夠忍受的最大劑量，必須經過6至8週的治療，才能評估療效。症狀完全緩解後，必須持續給藥至少6個月預防復發，之後視情況慢慢減量，如果病患是再發的高危險群，必須再維持治療1到2年。選擇抗鬱劑必須注意以下幾點原則：

  1. 考慮病人是否有其他的內科疾患，避免選擇會加重原來疾病的藥物。
  2. 了解病患或其同患憂鬱症的親屬對哪些藥物的反應較佳，優先考慮使用。
  3. 如果病患自殺傾向高，避免給予三環抗憂鬱劑。

目前對於憂鬱症最好的治療方式是藥物治療合併心理治療，以下個別介紹：

藥物治療

  1. 三環抗憂鬱劑(TCA：tricyclic antidepressant)：包括amitriptyline、imipramine、clomipramine。屬於傳統藥物，因為有較多的副作用，包括抗膽鹼作用(口乾、便秘、排尿困難等)，心律不整等，服用過量會致死，目前較少用於第一線。
  2. 選擇性血清素再回收抑制劑(SSRI：selective serotonin reuptake inhibitors)：包括fluoxetine、paroxetine、sertraline、citalopram、fluvoxamine等，是目前藥物治療的主流，常見的副作用為焦慮、腸胃不適、噁心、頭痛及性功能障礙等,不會有成癮的危險。
  3. 選擇性血清素－正腎上腺素再回收抑制劑(SNRI：selective serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors)：目前唯一上市的是venlafaxine(efexor)，低劑量可顯現5-HT再回收的抑制作用，較高劑量下可同時表現norepinephrine再回收的抑制作用，傳統劑型的venlafaxine易產生噁心、食慾不振的副作用，但緩釋劑型(Venlafaxine XR)已有效減少此一問題。
  4. 單胺氧化酉每抑制劑(MAOI： monoamine oxidase inhibitor)：傳統的MAOI因與藥物、食物的交互作用多，必須限制食用含有tyramine的食物以避免高血壓危象，且有姿勢性低血壓的副作用，因此臨床上很少使用。新一代的MAOI，包括moclobemide、brofaromine、toloxatone等具MAO-A選擇性及可逆性(當MAO-A被抑制，可使神經末稍的NE及5-HT增加)，簡稱RIMAs(reversible inhibitors of MAO-A)，不需飲食限制，亦不用擔心高血壓危象，對於憂鬱症合併有非典型症狀或精神病症狀者療效尤佳。
  5. 正腎上腺素激性及血清素接受器拮抗劑(NaSSA: noradrenergic and specific serotonergic antidepressant)：代表藥物為mirtazapine(Remeron)，抑制5-HT2、5-HT3接受器，減少因serotonin增加所造成的副作用，低劑量具強效鎮靜作用，幫助失眠，但會使體重增加。
  6. 血清素接受器及再回收抑制劑(SARI:serotonin antagonist/reuptake inhibitor)：包括trazodone及nefazodone。trazodone因具鎮靜作用，常與SSRI類併用,除可降低SSRI類造成的失眠，亦可提高抗鬱療效。

如果抗鬱劑的治療效果不佳，或病患有強烈自殺、自傷傾向，或病患無法耐受目前藥物的副作用，這時可考慮使用電痙治療(ECT, electro-convulsion therapy)。另外，也可合併使用鋰鹽或甲狀腺素(T3)作為輔助療法。

心理治療(psychotherapy)

目前臨床上最常使用也最具療效的兩種方式為人際取向心理治療(interpersonal psychotherapy)和認知行為治療(cognitive behavior psychotherapy)，整體來說，重度憂鬱越嚴重時認知功能越差，心理治療效果也越差。

病程及預後

一般來說，憂鬱症病患若經過適當的治療，預後是不錯的。根據統計，有50%的病患可以完全治癒，30%的病患症狀部分緩解，另外20%轉變成慢性化。平均來說，患有憂鬱症的病人終其一生會出現5次發作，而且每4至6年發作一次，年紀大的病人其發作時間較長且較頻繁。若未經過治療，憂鬱症的病程通常可持續10個月甚至更長，至少75%的病人會經歷第二次的發作，而且通常在第一次發作結束後的六個月內。自殺是最主要的死因，將近15%的憂鬱症病患因自殺成功而死亡(commit suicide)。

自殺的評估與預防

自殺的高危險因子有男性、老年、獨居、離婚、藥物順從性不佳、罹患慢性病、物質濫用、過去有自殺行為、採取激烈的自殺方式如跳樓、上吊、撞車、自焚、引爆瓦斯等和缺乏家庭及社會支持。自殺的誘發因素，成人以職業問題、財務問題及家庭問題為主，老人則以身體疾病及人生失落最為常見。面對有自殺意念的病患，適時表達同理心(empathy)，深入瞭解其自殺意念、計畫、動機和過去的自殺史,並告知家屬需隨時陪伴,令其避免危險物品如藥物、尖銳物品、繩索、瓦斯、打火機等。急性期處方藥物不宜超過七天,以防用藥自殺。

轉介時機

大多數輕度至中度的憂鬱症患者都可由基層醫師提供有效的治療，但有下述情形仍需轉介給精神科醫師：

1. 有自殺想法或計畫。
2. 診斷未明。
3. 雙極性情感障礙症。
4. 合併物質濫用。
5. 抗鬱藥治療效果不佳。
6. 需要心理治療以達最佳療效。
7.合併嚴重人格異常疾患(邊緣型、自戀症、反社會型) 。
8. 合併精神病症狀，如妄想、幻覺。
9. 非典型病患。

結　論

憂鬱症是近年來興起的文明病，它所帶來的危害與日遽增，自殺是最主要的死因，如何去及早察覺並預先防範這樣的悲劇發生，是基層醫師必須共同去克服的難題。在藥物治療上因神經生理學的進步，已有多種新藥可供選擇，但臨床上應配合病患的症狀給予適當的藥物，注意其對藥物的反應並將副作用減至最小，以提高病患對藥物的順從性。

參考資料

  1. Sutherland JE, Sutherland SJ, Hoehns JO: Achieving the best outcome in treatment of depression. J Fam Pract 2003;52:201-9.
  2. Benjamin JS,Virginia AS: Kaplan & Sadock`s Pocket Handbook of Clinical Psychiatry. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 2001:129-45.
  3. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders (DSM-IV).Washington DC: American Psychiatry Association,2000: 369-81.
  4. Benjamin JS,Virginia AS: Kaplan & Sadock`s Synopsis of Psychiatry. 9th ed. Baltimore:Williams & Wilkins, 2002:534-90.
  5. 黃宗正：情感疾病。李明濱等編，實用精神醫學，醫學科學叢書5 第二版。台北：台大醫學院；2000:143-54。
  6. Nease DE, Malouin JM: Depression screening: a practical strategy.J Fam Pract 2003;52:118-24,126.