冰凍肩與肩旋轉肌疾病:鑑別診斷與治療

林頌凱 壢新醫院復健科

關鍵字:adhesive capsulitis, shoulder, rotator cuff


前 言

在所有的骨骼肌肉疾患中,肩關節疼痛併活動角度受到限制是常見但不易診斷的。它的鑑別診斷包括了全身性的疾病(如類風濕性關節炎),神經病變(如神經根病變radiculopathy),半身癱瘓之肩痛(hemiplegic shoulder pain),以及局部的骨骼肌肉系統疾病(如肩旋轉肌疾病rotator cuff disease、冰凍肩frozen shoulder、關節炎)。有時候是兩種以上的病因同時存在,造成診斷與治療上的困難。雖然對於這類問題的鑑別診斷有很多,但最常見的原因就是黏連性滑囊炎(adhesive capsulitis),即所謂的冰凍肩,與肩旋轉肌疾病。雖然這是兩種完全不同的疾病,但其臨床表現卻極為類似,藉由完整的病史詢問(history taking),以及理學檢查(physical examination),仍能做出正確的診斷。

解剖學與疾病生理學

肩關節要有完整的活動度,必須靠肩胛胸廓關節(scapulo-thoracic joint)與肩盂肱骨關節 (gleno-humeral joint)充份協調才能完成。當手臂作外展(abduction)的動作時,有三分之一是靠肩胛胸廓關節,另外的三分之二則是靠肩盂肱骨關節。此外,有兩群主要的肌肉負責肩關節的活動。第一群是起始於胸廓,附著於肩胛骨的胸廓肩胛(thoraco-scapular muscles)肌群,它包含了斜方肌(trapezius)、胸大肌、胸小肌、闊背肌 (latissimus dorsi) 以及前鋸肌 (serratus anterior)。第二群肌肉則是始於肩胛骨而附著於肱骨的肩胛肱骨(scapulo-humeral)肌群,包含了棘上肌(supraspinatus)、棘下肌(infraspinatus)、肩胛下肌(subscapularis)、以及小圓肌(teres minor),也就是所謂的肩旋轉肌 (rotator cuff)。胸廓肩胛肌群負責肩胛骨的轉動,而肩胛肱骨肌群則負責手臂不同的動作與旋轉。

冰凍肩,又俗稱五十肩,其學名為黏連性滑囊炎,是關節滑液囊產生黏連,並導致肩關節在活動時產生疼痛,以及活動角度受到限制。造成肩關節黏連的原因並無定論,但在某些特定族群較容易發生,例如肩關節長期不活動(immobilization)、糖尿病、甲狀腺疾病、頸神經根病變、接受心導管手術後的病患。肩旋轉肌疾病包含了各種肩旋轉肌的病變,例如肌腱炎、肌腱裂傷與斷裂等等。造成肩旋轉肌疾病的原因已廣泛的被研究,原因包括肌腱老化、撞擊症候群(impingement syndrome)、肩峰(acromion)形狀、血流因素等。此外,外傷、過度使用、不當的動作也會導致肩旋轉肌的病變。

病 史

病史的詢問能提供關於肩病本質(nature)一些重要的資訊。(如表1) 內臟性(visceral)或是全身性疾病(例如癌症或糖尿病),所造成的疼痛可藉由其他相關的症狀來加以排除。值得特別一提的是,黏連性滑液囊炎在糖尿病的患者特別常見。此外,一些神經學上的症狀,例如麻痛感、刺痛感、肌肉無力等症狀也要詳細詢問。

罹患肩旋轉肌疾病的病患,其疼痛可能因外傷而急性發作,也有可能沒有特別原因地緩慢發作。對於沒有外傷病史的急性發作,常常是由於一個新的動作,或者是過度伸展的動作所造成的,尤其是提舉重物,或者是手舉過肩的動作。而針對因外傷而導致肩旋轉肌受傷的病患,進一步確認肩節開活動度受限與外傷的時間關係是很重要的:如果症狀在受傷之後馬上發生,則很有可能是肩旋轉肌有嚴重的撕裂傷;但如果症狀發生離受傷有一段時間,則此關節活動度的受限可能是因為關節的不活動(immobilization)所造成的。

冰凍肩的發作通常是漸進的,大部份的病患並不能想起有外傷的經驗。一開始可能只是無法正常穿脫衣物,無法伸長手臂取物,但後來則進展到任何日常生活的動作都受到了限制。然而有時在冰凍肩初期(freezing stage),患者會因關節囊的發炎而出現resting pain 或是night pain的可能,而此時肩部之關節活動度並未明顯下降。兩種疾病的疼痛分佈都在肩關節周圍,但之間仍有相異之處。冰凍肩所產生的疼痛主要位於關節深處,有時會傳導到三角肌(deltoid)或肩關節後側。肩旋轉肌疾病所產生的疼痛多在肩關節上方,而且更常傳到三角肌,特定的動作會使疼痛加劇。另外一個差異在於冰凍肩的疼痛是出現在動作的末段,即黏連的滑液囊受到牽扯時才會產生痛感,而肩旋轉肌疾病的疼痛,則可能在動作的某些角度發生,但在某些角度獲得緩解。

表1

理學檢查

對於肩關節疼痛併發活動度受限的病人,其理學檢查應從目視觀察兩側的肩關節開始。兩側的不對稱性,翼狀肩胛(winging of scapulae),肌肉的萎縮都是檢查的重點。棘上肌與棘下肌的萎縮是慢性肩旋轉肌疾病的重要指標。包含感覺及反射測試可幫助排除某些神經病變。對於無痛性的肌肉無力及關節活動度受限,則要考慮某些運動神經元疾病或其他的神經病變。

肩關節的活動角度(range of motion)能提供許多診斷時的重要資訊。病患應被要求作出各種動作,包括屈曲(flexion)、伸展(extension)、內展(adduction)、外展(abduction)、內旋(internal rotation) 以及外旋(external rotation),來觀察其主動運動時的最大角度及其對稱性。在做外展動作時,若有疼痛弧(painful arc)的產生,即疼痛出現在外展60度與120度之間,而且疼痛度在外展上舉的動作比放下時更加厲害,則表示病人可能有肩旋轉肌疾病。此外,分辨病人是因疼痛或是因關節黏連所造成的活動角度減少是很重要的。檢查時,當病人無法繼續增加主動運動的角度,可施與一個被動的力量幫助其角度的增加。大多數的肩旋轉肌疾病患者可藉被動運動達到完整的關節活動度,但冰凍肩的患者則不行,而且在到達最大被動活動角度時有明顯的疼痛,稱之為「末點痛(endpoint pain)」。肌力的測試也可以提供一些有用的資訊。對肩旋轉肌疾病的病患來說,外展與外旋的力量降低是最常見的,而在冰凍肩的患者,肌肉的力量通常不會受到影響。

一些激發測試(provocative tests)可有效地幫助診斷肩旋轉肌疾病:

  1. 尼爾氏(Neer)測試:受測者肩關節作完全的被動屈曲後,再由測試者施與一個肱骨內旋的力量,若造成疼痛為陽性反應。
  2. 何金斯氏(Hawkins)測試:受測者肩關節作90度屈曲,肘關節亦彎曲90度,再由測試者用力將肱骨作內旋動作,若造成疼痛為陽性反應。
  3. 手臂落下(drop arm)測試:受測者肩關節作被動的九十度外展後,令受測者緩慢地沿原來外展軌跡把手臂放下。若病人無法維持一定的緩慢動作,或是產生劇烈疼痛時,即為陽性反應。

這些測試在許多的肩關節疾患中都可能出現陽性反應,尤其是肩旋轉肌疾病。但冰凍肩的患者可能因肩關節活動度受明顯限制而無法完成這些測試,或者疼痛出現在可活動角度的末段點,而非在上述各種不同的測試手法的特殊角度,因此可以有效協助兩種疾病之間的鑑別診斷。

影像學檢查

最後能協助冰凍肩與肩旋轉肌疾病鑑別診斷的工具就是影像學檢查。一般的X光檢查可以幫助排除一些骨頭或軟組織的病變,例如關節炎、鈣化性肌腱炎(calcific tendinitis)或是異位性骨化(heterotopic ossification)。此外,若發現肩峰(acromion)下緣與肱骨上緣的距離明顯縮小(正常為10 mm),極有可能是肩旋轉肌腱完全斷裂。有研究發現,若下肩峰空間(subacromial space)的距離小於5 mm,則發生肩旋轉肌肌腱完全斷裂的比例高達80%。關節攝影(arthrogram)是區別肩旋轉肌完全斷裂與冰凍肩的有用工具。在冰凍肩的病人,因肩關節的黏連限制了所能打入的顯影劑量,因此可發現關節腔有明顯的狹窄;而在肩旋轉肌完全斷裂則可見外滲(extravasation)現象。超音波在近幾年被廣泛運用於骨骼肌肉疾病的診斷,它能有效協助肩旋轉肌疾病的診斷;而對冰凍肩的病患,則可見肱骨活動度降低及二頭肌腱鞘積水(effusion)之情形,且對於次發性冰凍肩也可見軟組織的病灶。核磁共振(MRI)雖然無法確認冰凍肩的診斷,但對於診斷肩旋轉肌疾病以及其他造成肩關節疼痛併活動度限制的病變,則有很大的助益。

治 療

不管是冰凍肩或是肩旋轉肌疾病,其治療的第一原則就是減輕患者的疼痛。疼痛的緩解可以幫助患者參與完整的復健治療,及早恢復正常的日常生活。非類固醇抗發炎性藥物(Non-steroid anti-inflammatory drugs; NSAIDs)可以有效減輕疼痛。

對於肩旋轉肌疾病患者的復健治療首重漸進的牽拉運動(stretching)以及肌力增強運動(strengthening),復健初期更要避免手舉過肩的運動。而冰凍肩復健的重點則是將原本狹窄的關節囊(joint capsule)藉適當的牽拉運動拉鬆。在牽拉運動前可先用熱療幫助軟組織的鬆弛,而在牽拉運動後則給予冷療,降低可能的局部發炎反應與疼痛。肌力增強運動可以幫助避免肩關節附近的肌肉因長期缺乏使用所產生的肌力降低。不論是牽拉或者是肌力增強運動,都要在不疼痛(pain-free)的角度下進行,防止附近的軟組織受到進一步的傷害。
保守性治療不論在冰凍肩或是肩旋轉肌疾病的患者都有很好的效果,在疾病初期治癒率都可達到90%以上。若患者在接受復健與藥物治療數週後,其疼痛與關節活動度仍無明顯改善,則可以考慮類固醇的局部注射。除了因外傷所造成的急性肩旋轉肌斷裂以外,手術治療則是在保守治療都失敗後才須要積極考慮。

結 語

臨床上在處理肩關節疼痛併活動角度受損的病人,不論在診斷或者是治療上都是一項很大的挑戰。雖然對於這類問題的鑑別診斷有很多,但最常見的原因就是冰凍肩與肩旋轉肌疾病。雖然這兩個疾病在臨床表現極為類似,但經由詳細的病史詢問以及理學檢查,多能做出正確的診斷。放射線檢查可以協助排除其他可能的病因。藉由適當的治療都有不錯的成效。


參考資料

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