腳趾嵌甲(The Ingrown Toenail)

林聖章 國軍台南醫院家庭醫學科主治醫師
葉慶輝 國軍左營醫院家庭醫學科主任
劉宏仁 賀田診所院長
張立人 國立成功大學醫學院附設醫院整形外科醫師
謝俊昇 國軍左營醫院整形外科主任

關鍵字: ingrown toenail, ITN paronychia partial nail avulsion


前 言

基層醫療的醫師們經常會在門診中碰到因為疼痛難忍的腳趾甲內長(ingrown toenail)而來尋求協助,此病又稱為嵌甲(onychocryptosis)。雖然腳趾嵌甲好發於單側(80%病例),而且最常侵犯大拇趾,但它也可以是雙側性的病灶,而且有機會侵犯任何一根腳趾。為了能夠達到徹底治療的目的,我們有必要診斷出任何會導致或是惡化此疾病的潛在性趾甲異常,進而有效治癒此疾患。 

腳趾嵌甲的定義

所謂腳趾嵌甲(Ingrown Toenail, ITN),是指趾甲尖刺部位或是游離邊緣刺入趾甲皺襞的軟組織中,而誘發覆蓋趾甲板之肉芽組織生成。而正常之趾甲,不管是在內側還是外側趾甲溝,是不會有趾甲向內彎曲之情形。

腳趾嵌甲的病因

修剪趾甲的方式不正確、鞋子尺寸不合、不正確的足部使力、肥胖、足部多汗,自行修剪向內生長之趾甲等,都可能會造成腳趾嵌甲之情形。以扁平足的人為例,由於步態外展,足部過度的軸度旋轉而導致大拇趾內側趾甲邊緣遭受侵犯壓迫;或是病人的拇趾黏液囊腫大,也會因為鄰近第二趾之推擠壓力而造成大拇趾外側趾甲邊緣受到壓迫。此外,也有學者提出腳趾嵌甲可能與下列疾病相關:愛滋病患者接受抗病毒藥物治療後,先天性疾病(例如:先天性趾甲肥厚,13對三染色體trisomy 13),全身性或血管性疾病(例如:糠疹pityriasis)、甲狀腺機能亢進、失養性之增厚趾甲,末端肥大症,或是外傷等。

腳趾嵌甲病理分期

腳趾嵌甲是慢性病灶,但也可能以急性發作來呈現。慢性病例通常是發生在不正確的修剪趾甲後數年,因為不正確的修剪方式會造成趾甲向內彎曲而長入趾甲皺襞(nail fold)。此外,不合適的鞋子(如:尖頭的鞋子)長期壓迫腳趾甲,也會導致趾甲皺襞處有胼胝體形成,局部組織遭受刺激,造成局部發炎,產生了甲溝炎(paronychia)。如果趾甲之尖刺部位穿透趾甲皺襞,則原本的慢性病灶便會轉成急性發作。

臨床上,腳趾嵌甲的病理學分期可以分為三期(如圖1):

圖1

第一期 輕度水腫,趾甲向內彎曲,以及局部疼痛。此期之特色是有局部水腫以及輕度疼痛,而且會有輕微的拇趾向內彎曲以及多汗的情形。

第二期 肉芽組織形成合併劇痛。在第二期病灶,趾甲尖刺部位或是游離邊緣會刺入趾甲皺襞之軟組織中,而誘發覆蓋趾甲板之肉芽組織生成。此期之特色是:劇烈疼痛、明顯的水腫,以及嚴重的多汗現象,而最後會有漿液化膿性分泌物之產生,偶爾會有惡臭味。

第三期 上皮化形成。第三期和第二期類似,其相異之處在於肉芽組織會有上皮的形成。在此期,疼痛感會逐漸緩解。

治 療

在治療急性腳趾嵌甲時,通常以局部麻醉方式,藉由麻醉嵌甲的腳趾來進行部份趾甲拔除術(partial nail avulsion)以移除趾甲內長的邊緣部份。當趾甲內側與外側邊緣都有向內彎曲之情形時,則必須進行完全性趾甲拔除術。至於慢性腳趾嵌甲所合併長出的肉芽組織,治療上可以採取局部一天塗抹兩次硝酸銀(silver nitrate)或是醋酸鋁溶液(Burrows solution)來加以治療。

腳趾嵌甲急性發作時通常會合併有甲溝炎、細菌感染,而病原菌包括有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌,或是綠膿桿菌。當病灶處出現有化膿性滲出液時,可以進行革蘭氏染色、細菌培養檢查、藥物敏感性檢查等來確定病原菌,並且投予適當的抗生素治療。若病灶處沒有任何化膿性滲出物出現,則不須進行革蘭氏染色或細菌培養,在治療上可依個人的專業判斷直接給予病人經驗性抗生素治療-臨床上通常是投予第一代的頭孢子素(cephalosporin)或是clindamycin(如果病人對penicillin過敏)。

對於慢性腳趾嵌甲或是手術拔除趾甲後仍反覆不斷復發的腳趾嵌甲病灶,可以考慮採取部份或完全性的化學性基質切除術(chemical matrixectomy)。這種治療方式是將棉花棒沾取酚(phenol)或是10%氫氧化鈉(NaOH)溶液來塗抹趾甲拔除後裸露的基質,使該部位指甲不會再生。

而對於那些採取化學性基質切除術仍無效之病例,我們應該考慮轉介給外科醫師來處理,包括採取手術性基質切除術(surgical matrixectomy)或電燒灼術或二氧化碳雷射基質切除術(CO2 laser matrixectomy)等。

如果該腳趾嵌甲發炎感染的情形持續數週,則需要對於受侵犯的腳趾進行X光攝影以排除骨骼受侵犯之可能性。倘若受侵犯的趾甲皺襞附近的趾骨皮質部有異常時,則需將病人轉介給整形外科醫師或是骨科醫師以進行更周延之評估與治療。

趾甲拔除術/術前及術後衛教注意事項

  1. 手術前,需先將足部清洗乾淨,並穿著夾腳拖鞋,以便在手術後能方便行走。
  2. 手術後,緊握傷口約十分鐘,以壓迫法止血。
  3. 術後返家宜抬高患肢,以減輕患處腫脹感,並保持傷口清潔乾燥,2~3天後返回門診換藥。
  4. 給予抗生素及止痛藥服用,以治療傷口感染及緩解傷口疼痛不適感。
  5. 若傷口周圍有紅腫熱痛,或有不正常分泌物時,應立即返院看診。
  6. 術後傷口大約在2-3個月會長出新的趾甲。此期間仍應保持傷口的清潔乾燥,並塗抹抗生素藥膏。盡量穿著涼鞋或夾腳拖鞋,使趾甲不至受到壓迫。
  7. 修剪趾甲時應平剪(如圖3),讓趾甲邊緣兩側尖端超出趾甲溝,而不是順著甲床剪成弧形,造成趾甲邊緣兩側剪太深,如此可以減低腳趾嵌甲的情形再發生。
  8. 不宜刻意去剪除向內生長的趾甲,以避免因誤傷趾甲邊緣而導致傷口細菌感染。

圖2

圖3

結 語

腳趾嵌甲是不分男女老少,各種年齡層的病人都可能因為此疾患來尋求基層醫師的協助。站在基層醫療的立場,為了能夠達到徹底治療的目的,除了必須瞭解腳趾嵌甲的成因外,應熟知各種處置方式的適應症及處理時機。而對於那些反覆不斷復發的腳趾嵌甲病例,適時轉介給外科醫師以提供更適當有效的處置方式。


參考資料

  1. Zuber TJ: Ingrown toenail removal. Am Fam Physician 2002; 65: 2547-52, 2554.
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  4. Zuber TJ, Pfenninger JL: Management of ingrown toenails. Am Fam Physician 1995 ;52: 181-90.
  5. Bennett, Neil T : Management of paronychia and ingrown toenail: medical and surgical approaches. Primary Care Update for OB/GYNS 1995; 2 (6): 195-9.