睪丸癌與睪丸自我檢查

許維邦 台中澄清綜合醫院 家庭醫學科
林雅芬 台中澄清綜合醫院 家庭醫學科
林恆賜 台中澄清綜合醫院 家庭醫學科
楊文智 台中澄清綜合醫院 泌尿外科


關鍵字:testicular cancer, germ cell tumor


前 言

根據衛生署統計,自民國71年以來,癌症就一直高居十大死亡原因之首,人人無不談癌色變,然而隨著醫學進步,很多癌症治癒率大大提高了,睪丸癌尤其是其中一個代表;如果能夠早期診斷,及時接受治療,睪丸癌治癒率可高達90%以上,且可避免終身不孕的遺憾並減少化學治療、放射治療或是廣泛外科手術切除的併發症。

流行病學和病因

睪丸癌(testicular cancer)是一種相當少見癌症,約佔所有男性癌症1%,為15-40歲男性血癌除外最常見癌症。其發生率在過去40年增加了一倍,和地區、種族及社經地位有關:北歐和紐西蘭最高,美國和英國居中,非洲和亞洲最低,美國白人罹患率為黑人的5倍,社經地位高者為低者的2倍。美國每年約有7000例(6/100000)新病例,美國白人終其一生得到睪丸癌的機會是0.2%。

在台灣,根據「八十七年癌症登記報告」,民國87年初次診斷為睪丸惡性腫瘤者共計87人,換算成粗死亡率為每十萬人口0.78人,最常發生年紀為25歲,當年死於睪丸惡性腫瘤者共3人。

睪丸癌成因仍然是個謎,有些先天和後天因素和它有關。目前比較確定危險因子是1851年Le Comete首先觀察到隱睪和睪丸癌當中的生殖細胞癌(germ cell tumor, GCT)有關聯。睪丸癌病患約10%合併隱睪,鼠蹊部隱睪者得睪丸癌之機率為1/80,而腹部隱睪者更高達1/20,手術將隱睪固定至陰囊內,仍無法還原其偏高之睪丸癌機率,只是比較容易追蹤檢查。性腺發育不良如Klinefelter's syndrome和Testicular feminization也較容易得到睪丸癌。兄弟間如有人罹患睪丸癌,其他成員得睪丸癌的機會也會上升。母親於懷孕時使用動情素,也將提高男嬰得睪丸癌機會。至於外傷或是感染導致睪丸萎縮是否和睪丸癌有關,仍待確認。睪丸癌病患2%於對側也發生癌症。基因研究方面,在睪丸癌GCT中,80%有第12對染色體短臂複製現象(isochromosome 12p),另外20%有第12對染色體短臂一個片段複製並轉位至其他染色體上。

病理分類

睪丸癌在歐美各地有種種不同病理組織分類,在美國最常使用的是世界衛生組織分類,如表1。

表1

症狀和癥候

睪丸癌和其他癌症一樣,初期並無明顯的不適或疼痛情形,最常見症狀是無痛性睪丸腫大,往往合併有陰囊沉重感覺,或是在活動時有些重墜不適感,10%病例會因為睪丸內出血表現出急性睪丸疼痛,10%病例合併有陰囊積水,5%病例合併有男性女乳化。隱睪症將於睪丸隱居之處發現腫塊隆起,若腫瘤轉移(至後腹腔淋巴結、肺部、肝、腦等),將會造成腹痛、噁心、倦怠、體重減輕、腰酸背痛、黃疸、貧血、呼吸急促、咳血等,甚至於左邊鎖骨上發現淋巴結腫塊,同時約有50%病人合併有不孕困擾,少數有性早熟、性慾減低、勃起不能問題。

診 斷

通常病人發現睪丸腫塊或陰囊不適後3-6個月才就醫,睪丸理學檢查先確認是否有腫塊(需包括對側睪丸),全身檢查需特別注意左側鎖骨上淋巴結、男性女乳、腹部腫瘤、鼠蹊部淋巴結、小男生是否有性早熟現象。燈光照射檢查可確認有無陰囊水腫,立刻安排陰囊超音波檢查,它對於睪丸癌診斷的特異性和敏感度皆大於90%,尤其在有陰囊水腫下並不影響診斷。睪丸腫瘤幾乎不先做切片檢查,除非連超音波都無法確定時,才經由鼠蹊部做切片,經由陰囊皮下做切片的唯一情形是懷疑血癌合併睪丸轉移。

睪丸癌有腫瘤指標(tumor marker):胎兒球蛋白(α-fetoprotein,α-FP)、絨毛膜性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)和乳酸脫氫酉每(lactic acid dehydrogenase, LDH)。腫瘤指標與睪丸癌組織類型相關性如表2。整體而言,約60%睪丸癌合併LDH上升,腫瘤指標可幫助鑑別診斷(例如α-FP上升絕不可能是單純精原細胞癌或絨毛膜癌),治療前腫瘤負荷評估、預後指標、療效評估以及早期復發偵測,然而α-FP和HCG並不能用來篩檢睪丸癌,因為不到20%的Ⅰ期癌症有腫瘤指標升高,晚期癌症依然有10-15%腫瘤指標正常。

表2

影像檢查包括胸部X光和腹部及骨盆腔電腦斷層檢查,目前幾乎都不做淋巴攝影檢查。全身核醫骨頭掃描、胸部電腦斷層和腦部核磁共振檢查,保留給有後腹腔以外轉移的病例。

鑑別診斷:須和陰囊水腫、睪丸水腫、副睪囊腫、副睪炎區分;任何睪丸內腫塊都須視為睪丸癌,除非你能排除它。

臨床分期

1951年Boden和Gibb所立下分期,為爾後所有分期基石:A(Ⅰ)期腫瘤局限於睪丸;B(Ⅱ)期轉移至局部淋巴結;C(Ⅲ)期轉移超出後腹腔淋巴結。

後來Memorial Sloan Kettering Cancer Cencer(MSKCC)將非精原細胞睪丸癌(nonseminomatous germ cell tumor, NSGCT)之B期再分類為B1<5公分,B2>5公分,B3>10公分;Royal Marsden醫院將精原細胞癌(seminomatous germ cell tumor, SGCT)Ⅱ期再分為ⅡA<2公分,ⅡB<5公分,ⅡC>5公分。在1996年美國癌症聯合會更涵蓋了腫瘤指標,制定了一個標準化TNM分類,如表3。

表3

臨床診斷時,SGCTⅠ期70%,Ⅱ期20%,Ⅲ期10%;NSGCT則Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期約各佔1/3,也就是SGCT比較能夠早期診斷。

治 療

睪丸癌的病理組織分類頗為複雜,但就臨床治療觀點,可將GCT區分為兩大族群(1)SGCT(2)NSGCT即可。

原發性睪丸癌治療不管其臨床分期或組織分類首先皆施以睪丸徹底根除術,摘除原發腫瘤並作病理檢查。

SGCT:

Ⅰ期、ⅡA期、ⅡB期術後皆以腹部放射治療(R/T)為主;Ⅰ期如果術後未追加R/T,有18%復發率,如果追加R/T,則復發率降至3%;ⅡC期、Ⅲ期則以化學治療(C/T)為主。

NSGCT:R/T無用武之地

Ⅰ期:追加後腹腔淋巴結摘除 (retroperitoneal lymph node dissection,RPLND)或觀察。

ⅡA期:追加RPLND再決定是否C/TⅡB期、ⅡC期、Ⅲ期:先C/T再依成效決定觀察、RPLND或是再C/T。

在施行RPLND時更可藉由精緻的手術--保留交感神經,保住了病人的射精功能,如果病理切片同時有SGCT和NSGCT,治療上須以較具惡性的NSGCT為主,至於絨毛膜癌,診斷時往往已經有肺部轉移,治療以追加C/T為主,C/T當中以Cis-platin為主軸。
由於R/T或C/T會妨礙精子形成,並且RPLND會影響射精功能,如果有懷孕需求,則於治療前先存入精子銀行。

轉 移

除了絨毛膜癌在很早期即經由血液轉移至肺、脾外,大多數睪丸癌藉由淋巴逐步轉移,胚胎發育時,睪丸由生殖脊經由後腹腔移行至陰囊內,所以睪丸淋巴結由第1胸椎至第4腰椎皆有,但集中於腎門附近(因為和腎臟有共同胚胎來源),因而左右邊睪丸癌皆先轉移至腎門附近淋巴結再向上轉移,於腎門附近可有右側向左側轉移現象。

睪丸癌如果侵犯到副睪或精索,則會合併有外腸骨淋巴結和閉孔淋巴結轉移;一但侵犯了陰囊,就可能合併轉移至鼠蹊部淋巴結。

總之,最常見2個部位:後腹腔和肺,其次肝、腦、骨頭、腎臟、腎上腺、腸胃道、脾,幾乎任何部位皆有可能轉移。

預 後

甚至於晚期睪丸癌在使用了以Cisplatin為主的化療後,仍有高達70-80%患者得到治癒。預後因子包括:腫瘤大小、轉移部位、腫瘤指標高低、病理切片是否有血管侵犯、有未分化細胞等,治療失敗常發生於大體積腫瘤或是較高濃度腫瘤指標等高危險病患,5年存活率如表4。

由於病患存活率提高,臨床醫師必須了解到C/T和R/T對腎臟、心臟、血管以及腸胃之影響,更可能誘發第二種癌症,這在往後門診追蹤時必須特別留意。

追 蹤

雖然也有超過10年才復發的情形,不過大部分復發都在兩年內,一般追蹤情形如表5。

自我檢查

為了早期發現睪丸癌,男士最好養成自我檢查習慣,建議於洗完溫水澡後進行,這時候陰囊等外陰部皮膚比較鬆弛,適合進行睪丸自我檢查,大約每個月檢查1-2次,可以一次先檢查一側,完畢後以同樣方法檢查另一側或是兩隻手同時檢查。

先檢視陰囊表皮是否有潰瘍或是其他皮膚病變,以拇指輕觸而其他手指也要移動,使用輕柔的壓力(以不造成不適為原則)將睪丸在指間滾動,並感覺其表面是否有任何腫塊,在睪丸的背面,從底部到頂端,有個長條狀結構,稱為副睪,易被誤為腫塊,其連接著一條類似橡皮筋的組織,稱為輸精管,如果睪丸為梅毒或腫瘤所侵犯,往往會較無壓痛感,不用怕做不好或做不對,只要這一次檢查和上一次檢查不一樣,就請必須進一步檢查。

結 論

睪丸癌為罕見癌症,常發生於年輕人,經過30年努力,死亡率由1970年以前的>50%,降至1996年的<10%,它的成功治療經驗,可做為其他癌症治療的借鏡,依不同組織類型、不同侵犯程度和不同預後因子評估,而有了不同組合治療模式。當然仍以手術為最主要和首要步驟,接著依不同狀況給予(1)密切追蹤;(2)放射治療;(3)後腹腔淋巴腫瘤摘除;(4)化學治療;(5)放射或化學治療後追加手術治療。

藉由提供有關睪丸癌的資訊給醫護人員和一般社會大眾,提升大家對這疾病的認知以減少無知的受害者和降低不必要的恐慌,同時鼓勵年青人施行規律睪丸自我檢查,尤其是高危險群,以便能夠更早期診斷出睪丸癌,儘早接受治療。

睪丸理學檢查如有懷疑,請毫不猶豫地善用醫師的第三隻眼睛--安排陰囊超音波檢查,以早期診斷早期治療。


參考資料

  1. Dearnaley DP, Huddart RA, Horwich A: Managing testicular cancer. BMJ 2001;322:1583-8.
  2. Bosel GJ, Motzer RJ: Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med 1997;337:242-51.
  3. Vaughn DJ, Gignac GA, Meadows AT: Long-term medical care of testicular cancer survivors. Ann Intern Med 2002;136:463-70.
  4. Presti JC: Genital tumors. In: Tanagho EA, McAninch JW. Smith's General Urology. 15th ed. New York: Mc Graw-Hiss, 2000: 422-35.
  5. Adeyoju AB, Collins GN, Pollard AJ, et al: A prospective evaluation of scrotal ultrasonography in clinical practice. BJU Int 2000;86:87-8.